生死竞速，70岁大爷心脏骤停，能否奇迹生还？| 积水“谈”心|心脏病|心脏骤停|治疗|生死竞速|胸片

【栏目简介】

在心血管疾病诊疗的复杂征程中，经典病例犹如照亮前行道路的明灯。深度剖析病例，可以汲取宝贵经验，洞察疾病发展的微妙规律，掌握疾病诊疗的隐匿线索，为患者提供更精准、有效的诊疗路径。自2025年6月22日起，北京积水潭医院刘巍教授团队联合医脉通心血管频道推出「积水“谈”心」专栏，与大家一同开启心血管疾病诊疗奥秘的探索之旅，共同发掘临床病例的无穷价值。

第二期将与大家分享一例70岁男性心脏骤停的抢救历程。

第一节：急诊室内的“生死竞赛”

又是一个忙碌的上午，北京积水潭医院急诊科如往常一样有条不紊的接诊病患。然而，一位70岁大爷的到来，却悄然掀起了一场“生死竞赛”。

入院前1小时，患者出现胸闷、气短，伴心前区隐痛。自服硝酸甘油后症状好转，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。谁曾想这只是暴风雨来临前的片刻宁静。随后患者在急诊就诊后进行心脏超声检查的过程中，突发意识丧失，伴大小便失禁，“生死竞赛”瞬间开启。

医护人员立即给与持续心外按压，并将患者转至急诊，患者的急诊心电示波提示室颤，立即给与除颤，气管插管连接呼吸机辅助通气，血压无法测出，立即给与升压药物治疗。

然而，患者仍反复发作室颤，医护人员反复予以除颤、碳酸氢钠、胺碘酮静点，肾上腺素静推......每一次抢救措施的辅加，都是与死神的激烈交锋。

经过长达1h的生死较量，患者的心律终于恢复。然而，患者仍处于昏迷状态，瞳孔对光反射也不敏感，希望之光仍然黯淡。

到底是什么原因导致了患者心源性猝死？接下来该如何做？

第二节：复苏后的层层迷雾

随后医生为患者完善了心电图检查，提示V1-V6导联ST段抬高，QRS波增宽，心室内传导阻滞，Ⅱ和AVF导联下壁梗死（近期内），V4-V6导联T波低平。

图1 急诊心电图

急诊超声心动提示，左心室前壁、前间隔、心尖部室壁运动幅度及增厚率减低，左心室射血分数（LVEF）为42%。

图2 急诊超声心动报告

体格检查示，体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸频率18次/分，血压95/70mmHg（去甲肾上腺素泵入），全身皮肤黏膜发冷，双肺听诊可闻及湿性啰音，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软。

既往史：高血压病史3年（最高血压150/90 mmHg），慢阻肺病史3个月，否认糖尿病、脑血管病史，无食物、药物过敏史。

家族史：否认遗传性家族疾病病史。

结合患者病史，诊断为：急性广泛前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Killip IV级）、心室颤动（急性心功能不全）、心源性休克及高血压病。

诊断明确，但患者到底是进行保守治疗还是积极治疗呢？

急性广泛前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病……这一系列诊断如巨石般压在主治大夫陈游洲医生心头，每一个决定都可能关乎生死。

图3 保守治疗 vs 积极治疗

在无尽的纠结与权衡后，陈医生毅然选择了那条更为艰难的道路——积极治疗，为患者争取一线生机。

完善冠脉造影检查显示，回旋支较大，前降支起始部闭塞，右冠状动脉较小，为左优势型血管。这也就解释了为什么前降支闭塞后，患者立即发生心源性休克和室颤。

视频1

明确罪犯血管后，医生将第一根导丝顺利送入对角支远端，将第二根导丝顺利送入前降支远端，并进行前降支扩张。

视频2

进行前降支扩张完后，前降支中远端的血流慢慢恢复。于此同时，医生在前降支起始部发现了一个更为严重的狭窄，遂应用2.5x15 mm的预扩张球囊对病变前置支近段进行了一个扩张；并最终置入一个3.5*13 mm的支架。

视频3

视频4

视频5

视频6

视频7

视频8

置入支架后的疗效较为理想，前降支血流恢复。然而，由于支架位于前降支起始部，且稍微前移至左主干，故再次运用3.5 mm和4.0mm的后扩张球囊分别进行了扩张。

视频9

视频10

在殷切的期待着，介入治疗成功。

第三节：介入术后的三关生死劫

然而，手术成功只是开始，术后肺部感染、心衰、神经系统损伤等重重难关，仍然等待着医护人员的挑战。

第一关：肺部感染关

术后（11月7日）胸片显示，患者合并严重肺水肿，肺部感染严重。进行强效抗生素盐酸万古霉素（1g Q12h，11月7日-15日）和美罗培南（1g Q12h，11月7日-9日）持续泵入；用药两天后疗效欠佳，遂将美罗培南换为亚胺培南西司他丁钠（1g Q8h，11月9日-11日）进行治疗。用药后，患者的肺部感染和水肿状态明显好转。

图4 患者胸片（11月7日-9日）

然而，术后第3天患者发热，体温最高接近39℃。复查胸片提示，之前好转的肺部感染再次加重。

图5 患者的体温变化

图6 11月10日胸片

由于针对球菌和杆菌的抗生素已经应用到最强，此时考虑同时合并真菌感染。11月11日，经过气管插管，吸痰之后，完善痰涂片检查发现合并真菌感染，故加用氟康唑氯化钠（200mg qd，11月11日-18日）进行治疗，随后患者的肺部状态慢慢改善。

图7 11月13日-14日胸片

值得庆幸的是，经过治疗后，患者未再出现体温升高状况，中性粒细胞计数和C-反应蛋白（CRP）也呈下降趋势，提示炎症得到很好控制。

第二关：心衰关

考虑到患者的心功能衰竭，遂为患者处方重组人脑利钠肽（rhBNP）和左西孟旦（联合泵入）进行治疗。

鉴于患者进行了一段时间的气管插管，进食较差，全身抵抗力也比较差，且合并凝血功能异常，故为患者输注血浆，在保证血浆渗透压的前提下，纠正患者的凝血异常，同时进行利尿治疗（呋塞米40mg qd 持续泵入治疗）。经过治疗后，患者的出入量平衡。NT-ProBNP水平也趋于平稳，提示心功能明显改善。

图8 NT-ProBNP变化

第三关：神经系统损伤

前两关顺利已通过，但医生悬着的心仍未放下：介入治疗后患者能否苏醒并恢复神志才是医生最为担心的问题。

功夫不负有心人，心梗后第5天（11月12日），停用镇静药后，患者虽仍呈嗜睡状态，但呼之有反应。经神经内科专家会诊后，为患者处方醒脑静注射液（20ml 静脉滴注 Qd）。心梗后第6天（11月13日），患者呼之可应答，可睁眼，瞳孔对光反射正常，成功苏醒，并拔出气管插管。

复查超声心动图显示，左心室前壁、前间隔、心尖部室壁运动幅度及增厚率减低，LVEF 60%，患者的心功能显著改善。

图9 超声心动图

结语：生命向阳而生

14天后（11月21日），患者顺利出院，这场与死神的博弈终于落下帷幕。

时间就是心肌、时间就是生命。资料显示，心源性猝死的抢救成功率在美国仅为8%，在欧洲约为5%。心搏骤停后的4分钟被称为“黄金4分钟”，从猝死到首次电击时间＜4 min时，患者生存率高达90%，每延误1分钟，成功率下降10%。当面对突然倒地意识丧失的患者时，第一时间进行有效的心肺复苏并应用自动体外除颤器（AED）进行除颤，进行及时正确地急救，可最大限度地挽救患者生命。

面对命悬一线的患者，当我们在生死竞速中按下抢救按钮时，永远不知道下一个等待破译的是生命的密码，还是死神的陷阱。面对可能左右皆错的治疗抉择，多学科团队（包括急诊团队、介入团队、CCU医护团队）与死神竞速，在最快的时间内为患者开通罪犯血管，为后续成功救治做好了铺垫；又突破一重重关卡将患者在死神手中夺回。

沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春。生命无常，人生无常。愿医者的仁心与技艺化作驱散阴霾的光，在无常中锚定生的坐标，于病树之侧栽种新绿。愿医者以柳叶刀为犁、以护患情为露，在生命的幽谷中开垦出永不凋零的绿洲，让每一个被病痛裹挟的明天，都能听见春木抽芽的轻响。

专家简介

刘巍教授

•北京积水潭医院心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师

•在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训

•擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病

•目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事

专家简介

陈游洲教授

•心血管内科学博士，毕业于北京协和医学院阜外医院，长期从事心血管内科临床及基础研究工作

•临床中从事心脏危重症及冠心病冠脉介入治疗，包括FFR、IVUS、OCT指导下的复杂冠脉病变如分叉病变、左主干病变、钙化病变、慢性闭塞病变介入治疗；目前已累计完成各种复杂冠脉介入手术五千余例，基础研究中从事动脉粥样硬化、血脂调控及肥厚型心肌病发病机制的探讨

•目前主持国家自然科学基金一项，北京市优秀人才培养基金一项，院内“学科新星”课题一项，参与多项国自然科学基金、北京市自然科学基金，首都发展专项基金课题，发表十余篇SCI论文，累计影响因子超过30分，担任北京围术期学会心血管分会委员