为贯彻党中央、省委、成都市委、彭州市委重要决策部署，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，彭州市医疗保障局等八部门建立医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制，联合成立专项整治工作专班，现面向社会各界和广大群众征集医保基金管理突出问题线索。

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是违反国家有关规定向零售药店提供空白处方。

十三是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保行政部门

一是履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反应强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

三是对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

（五）医保经办机构

一是违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

三是在医药机构医保定点评估中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题，造成医保基金重大损失。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。

七是医保经办机构未严格落实《医保经办机构内部控制管理规程》等政策规定，业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖延定点医药机构医保资金。

（六）相关行业主管部门

一是履行行业部门主管责任不到位，对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险。

三是对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理。

二、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《成都市医疗保障局 成都市财政局关于印发＜成都市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则>》(成医保发〔2023〕4号)规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高20万元。

三、线索征集方式

举报人可以通过来电、来信等方式向彭州市医保基金管理突出问题专项整治领导小组办公室进行举报，我们将严格保护举报人员隐私。

举报电话：028-83702939

受理时间为工作日9：00-12：00、13：00-17：00

电子邮箱：pzsybj@163.com

具体地址：回龙西路18号彭州市政务服务中心6楼彭州市医疗保障局607办公室

四、征集时间

即日起至2025年12月31日

图文：市医保局