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低钾血症探秘之旅~

撰文：徐汉文

审核：史晓光教授

之前急诊抢救室送来一个四肢无力的18岁小姑娘，血钾仅有1.8mmol/L，在追溯低钾血症病因的过程中，逐一抽丝剥茧依然没有发现病因，直到在小姑娘的床头柜上发现罪魁祸首居然是一种常见的零食。一起来看看病例详情。

I病史回顾

主诉：四肢无力3天。

现病史：患者3天前出现四肢无力，当时无明显恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，开始未予重视就诊，3天来四肢无力未明显缓解，至我院急诊就诊。查急诊电解质：钾1.8mmol/L，钠139mmol/L，氯102mmol/L，急诊肝肾功能、血常规未见明显异常，急诊予静脉补钾治疗，四肢无力稍缓解。现为进一步治疗、查明低钾原因，拟“低钾血症”收住入院。

既往史、个人史、家族史无殊。

查体：体温36.8℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压150/96mmHg，身高160cm，体重60kg，BMI 23.4kg/m2，神志清，对答切题，反应好，呼吸平稳，口唇不绀，颈软，双肺呼吸音清，双肺未及明显干湿性罗音，心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双上肢肌力III级，双下肢肌力III级，膝腱反射减弱，神经系统病理反射未引出。

初步诊断：低钾血症。

I入院检查

入院后予静脉联合口服补钾，并完善相关检验检查：

急诊动脉血气分析：钾离子3.5mmol/L，离子钙1.14mmol/L，葡萄糖5.90mmol/L，pH 7.452，二氧化碳分压37.4mmHg，标准碳酸氢根浓度26.5mmol/L；

甲状旁腺素113.9pg/ml，25羟基维生素D 16.10ng/ml；

血常规检查、尿常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、性激素5项、抗核抗体谱+ANA+dsDNA+抗环瓜氨酸肽抗体测定、类风湿抗体、甲状腺功能、骨代谢指标、TRAB、凝血功能、TPOAB、TGAB未见明显异常；

常规心电图：1.窦性心律，2.ST-T改变；

双肾上腺CT平扫：左侧肾上腺稍增粗。附见：双肾低密度灶。

甲状腺及颈部淋巴结超声：双侧甲状腺结节（TI-RADS 3类）。

患者左侧肾上腺增粗，此次因低钾血症入院，入院血压稍高，难道是肾上腺皮质激素异常分泌引起的低钾？原醛？皮质醇增多？

完善皮质醇节律、血醛固酮、肾素浓度、ARR比值和24小时尿钾定量：促肾上腺皮质激素测定（早8点、下午4点）：42.40pg/ml、27.10pg/ml；皮质醇测定（早8点、下午4点、凌晨12点）：150.00μg/L、100.00μg/L、28.90μg/L（1ug/dl=10ug/L）。24小时尿液生化检测：24小时尿量2.00L，尿钾总量53.88mmol。血醛固酮、肾素、ARR比值均在正常范围。

是什么导致了低钾？

按照低钾血症诊疗流程（见下图），入院后24小时尿钾提示肾性失钾，完善自身免疫性抗体均正常，血气也没有提示酸中毒，皮质醇及ACTH节律正常，醛固酮浓度、肾素、ARR比值未见明显异常，那患者的低钾血症病因究竟来自哪里？

低钾血症诊疗流程

笔者既往曾遇到患者使用利尿剂或甘草类制剂等导致的低钾血症，但本例患者平素没有高血压病史，也没有服用利尿剂或甘草类制剂的情况，入院测血压150/96mmHg，肾素及醛固酮浓度也是正常的，无法解释患者的低钾病因，那会是什么原因引起低钾血症呢？

再次追问病史，患者否认平素右边服用皮质醇类激素也没有外用皮质醇类药剂的病史，仍然一无所获。

病情急转直下，“元凶”竟是……

复查时患者血钾已回升至正常，打算第二天出院，谁料夜间突然再次发作四肢无力，急查电解质示钾2.5mmol/L、钠137mmol/L、氯100mmol/L。随即详细询问患者入院期间生活细节，患者再次否认使用医院派发药物之外的其他药物。此时，患者母亲称患者除进食话梅外，其余药物、餐食及饮用水均来自医院。只是这次出人意料的是，患者母亲在旁说这个小馋猫除了一直在吃话梅，其他的东西包括药物、餐食、饮用水都是你们医院发的。

话梅？笔者随机灵光乍现，研究生期间曾听过有患者长期服用话梅导致低钾血症的，莫非这个患者也是如此，这次的低钾血症病因探查竟是以如此意外的方式发现。随即查看患者床头柜上话梅的辅料说明书，其中赫然写着甜味剂甘草甜素。

甜味剂甘草甜素就是始作俑者，那么甘草甜素是什么？

甘草甜素是从药用植物甘草中提取出来的一种高甜度、低热值的混合物质。甘草自古以来被广泛应用于医药和食品加工中。甘草甜素作为食品的甜味剂，可与砂糖、葡萄糖等糖类并用或与糖精等配合，广泛用于各类食品。甘草甜素也可制成甘草酸类制剂如复方甘草酸苷、甘草酸二胺等，可促进胆色素代谢，降低转氨酶，具有抗炎、抗过敏及保护膜结构等作用。

甘草甜素水解的甘草酸具有类肾上腺皮质激素样作用，可通过抑制肾小管上皮细胞中的11β-羟类固醇脱氢酶活性，抑制皮质醇转化为无活性的皮质酮，导致皮质醇的异常蓄积，皮质醇结合盐皮质激素受体的能力与醛固酮相当，因此肾脏内未转化的高浓度皮质醇可激活盐皮质激素受体，诱发高盐皮质激素状态，即获得性表观盐皮质激素过多症（AME）。

甘草类药物诱发的AME具有个体差异性，有人长期服用可能一点事都没有，而部分患者对于这类药物敏感性很高，就算只是小剂量服用也会引发AME。

本例患者的特殊之处在于醛固酮及肾素浓度在正常范围，同时也缺乏24h尿游离皮质醇的检验结果，这些原因一定程度上干扰了诊断，在结合病史及相关检验检查后进行排他性诊断，考虑是话梅中的甘草类制剂引起低钾血症，在后续的随访过程中也发现患者在停止食用话梅后未再发作过低钾，这在侧面也验证了话梅是罪魁祸首。

总结

低钾血症的治疗并不复杂，关键在于病因的鉴别，临床上经常见到类甘草酸制剂引起的低钾血症，此例患者是由常见的零食话梅引起，罪魁祸首还是话梅中的添加剂甘草甜素引起，临床上较少见到，其鉴别重点还是在于病史的详细询问和自身对于低钾血症病因诊疗流程的详细掌握，当遇到病因不明的低钾血症，病史的详细追溯往往是保障正确诊断的基础，通过本文的病例，希望能给各位同行日常的诊疗工作带来启发，减少漏诊误诊，减轻患者的负担和痛苦。

专家简介

史晓光教授

  • 中国医科大学附属盛京医院

  • 主任医师、教授、医学博士、博士生导师

  • 中国医科大学附属盛京医院内分泌科主任

  • 中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员

  • 中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

  • 辽宁省医学会内分泌学分会候任主任委员

  • 辽宁省免疫学会第五届理事会常务理事

  • 内分泌免疫分会副主任委员

参考文献：

[1] 张良,解俊敏,王占启,等. 大剂量复方甘草片引起恶性心律失常1例.中华心血管病杂志,2024，52(07) : 827-829. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230913-00156.

[2] McHugh, Joseph et al. “A life-threatening case of pseudo-aldosteronism secondary to excessive liquorice ingestion.” BMC endocrine disorders vol. 21,1 158. 6 Aug. 2021, doi:10.1186/s12902-021-00816-4.

[3] 汪志超,余莹,黄洁丽,甘草酸苷致表观盐皮质激素过多综合征伴横纹肌溶解1例.中国临床案例成果数据库,2022，04(01) : 1224-1225. DOI: 10.13507/j.issn.1674-3474.2018.12.026.

[4]张晓娜,贾红蔚,王坤玲,等. 甘草和氢氯噻嗪合用后出现低钾血症1例.国际内分泌代谢杂志,2022，42(02) : 154-156. DOI: 10.3760/cma.j.cn121383-20201102-11004

[5] Carvajal, Cristian A et al. “Classic and Nonclassic Apparent Mineralocorticoid Excess Syndrome.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 105,4 (2020): dgz315. doi:10.1210/clinem/dgz315.

责任编辑丨小林

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