近期，全国多地医保和卫健部门对康复医疗机构展开密集监管，多起因病历资料缺失、治疗记录保存不当引发的处罚案例浮出水面，医疗文书管理成为行业监管的新焦点。

临潼：“回头看”被抓记录缺失

西安市临潼区医保局日前通报，国家医保局2024年7月底对西安临潼某中医康复医院飞行检查发现重复收费、过度诊疗、超范围结算等七大问题，涉及违规金额69.19万元。当地医保局随即追回全部违规资金，并处1.2倍罚款83.02万元，同时约谈法人、全区通报。

今年“回头看”专项检查中，该院再被发现未按规定保存治疗记录，涉及金额7384元，违规资金被全额追回并限期整改。

临潼区医保局更是将此案例公布官网，进行全网通报批评。

新会：病历保管失当罚款万元

无独有偶，广东省江门市新会区卫健局近期通报，江门新会某康复医院因未按规定保管病历资料，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，被立案调查。最终，该院被处以警告并罚款1万元。

康复记录：小细节暴露大问题

两起案例均指向医疗机构在病历及治疗记录管理中的漏洞。

近年来，因治疗单填写不规范暴露违规细节的案例频发，常见问题包括字迹潦草、项目缺失、数据失实等。

多地已出台细化规定以强化监管。例如，成都市明确要求《康复治疗记录》需包含诊断、治疗种类、部位、方法、时间等核心要素，并需参保人签字确认。

治疗单常见不规范的情况有：

1无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性；

2签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性；

3时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者；

4时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗；

5操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现；

6七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致；

7笔迹不一致：存在代签名的情况；

8位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目；

9记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致；

10信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。

注：治疗人员的排班与各种记录、计费之间应具备合理性。在日常工作中，有时医务人员排班显示休假，但执行单上仍有其签字，或者执行单显示的理疗执行时间段内该医师未上班。

《康复治疗记录》需含诊断、种类、部位、方法、时间等要素，缺一不可，不论是卫健委和医保部门都非常重视患者参与治疗的真实记录。填写时务必按规定执行，避免出错。

同时，医疗机构严禁使用无资质人员诊疗，之前知知就报道过（点击查看），对于无证实习的员工，务必需要在医师指导下进行操作、签字。

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编辑丨云自闲

灵感来源：康知了

本文系“康知了”综合整理创作稿件

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