药师您好！我最近空腹血糖和餐后血糖都偏高了，药物是不是控住不住了？
您原来服用哪几种药？最近测了几次血糖？最好测一周血糖谱，才能判断。
我一直服用二甲双胍，每天3次，每次1片，血糖只测了2次。
中国是世界上糖尿病发病率较高的国家，2015～2017年中华医学会内分泌学分会在中国进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，中国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。糖尿病临床分型包括 1型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）、2型糖尿病（胰岛素抵抗或胰岛 素相对缺乏，占糖尿病的90％以上）、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病（单基因突变糖尿病、内分泌疾病引起的继发性血糖升高等）。糖尿病的常见症状可有嗜好甜食和肥肉、肥胖/超重、多食多饮多尿消瘦、皮肤瘙痒，严重者可发生恶心呕吐、头痛烦躁、昏迷等典型症状。
如果患者空腹血糖6.1 ～ 7.0mmol/L，或（和）餐后2h血糖7.8 ～ 11.0mmol/L，存在肥胖/超重，属于糖尿病前期，此阶段应进行饮食控制，适度运动和减重，尤其是减小腰围（男 ≤90cm，女≤85cm），延缓进展为糖尿病。
如果患者空腹血糖≥7.1mmol/L，或（和）餐后2h血糖 ≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白＞7%，出现糖尿病的“三多 一少”症状，需要考虑可能是糖尿病，应该在医疗机构进行 OGTT试验确定。对于确诊糖尿病10年以上且血糖控制不佳的 患者，建议患者每年进行糖尿病并发症（高血压、高脂血症、冠心病、神经病变、眼底病变）筛查。
患者具备以下指征考虑糖尿病并发症可能性：四肢麻木、糖尿病足溃烂、糖尿病眼底病变、震颤麻痹、高血压、心肌梗死、脑梗死等；此阶段在控糖治疗基础上，需要同时进行并发症治疗。
药师需要提醒糖尿病患者日常可居家开展血糖自我监测， 定期到医院复查糖化血红蛋白、糖化白蛋白等指标，使血糖控 制达标的同时避免发生不良事件。需提醒患者，如果药物干预 后血糖指标仍不达标，或出现体重明显下降/增重、心悸大汗、恶心呕吐等症状应及时就医。
中医认为，糖尿病归属“消渴”“糖络病”范畴，由于禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因，引起阴津亏损、燥热偏盛所致，其基本病机为阴虚燥热，病位在肺、胃、 肾，以肾为关键。
1
治疗与用药原则
糖尿病有三级预防目标，分别为：控制血糖、降低并发症 发病率、延缓并发症进展并改善生活质量。2型糖尿病患者在 社区药房较为常见，其药物治疗应遵循个体化原则，在单药治 疗不理想的前提下，可采用二联、三联、四联治疗。
需要注意的是，控制高血糖的策略是综合性的，包括生活方式改变、运动治疗、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施。其中医学营养治疗和运动治疗以及血糖监测是糖尿病 管理的核心要素，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。
中医认为，消渴治疗应以养阴生津、润燥清热为基本治法。消渴分为上消、中消、下消，上消者应润肺、清胃；中消者应清胃、益肾；下消者应补益肺肾，同时兼顾活血化瘀、清热解毒、温补肾阳等治法。辨证消渴的类型，以虚为主的消渴当养阴，以热为主的消渴当清热，以血瘀为主的消渴当化瘀。
2
常见用药需知
西医用药
（1）双胍类
包含：盐酸二甲双胍片（格华止）、缓释片（格华止）
（2）磺脲类
包含：格列吡嗪缓释片、格列美脲片（亚莫利）、格列喹酮片（糖适平）、格列齐特缓释片 （达美康）
（3）格列奈类
包含：瑞格列奈片（诺和龙）、那格列奈片（唐力）
（4）α⁃糖苷酶抑制剂
包含：阿卡波糖片（拜糖平）、伏格列波糖片（倍欣）、分散片、米格列醇片
（5）噻唑烷二酮类
包含：盐酸吡格列酮片（瑞彤）
（6）DPP⁃4抑制剂
包含：维格列汀片（佳维乐）、西格列汀片（捷诺维）、利格列汀片（欧唐宁）、沙格列汀片（安立泽）、阿格列汀片（尼欣那）
（7）SGLT2抑制剂
包含：恩格列净片（欧唐静）、卡格列净片（怡可安）、达格列净片（安达唐）
（8）GLP⁃1受体激动剂
包含：利拉鲁肽注射液（诺和力）、度拉糖肽注射液（度易达）、司美格鲁肽注射液（诺和泰）
（9）速效胰岛素类似物
包含：门冬胰岛素注射液（诺和锐）、赖脯胰岛素注射液（优泌乐）
（10）常规（短效）人胰岛素
包含：生物合成人胰岛素注射液、重组人胰岛素注射液
（11）中效人胰岛素
包含：精蛋白生物合成人胰岛素注射液
（12）长效胰岛素类似物
包含：甘精胰岛素注射液（来得时）、地特胰岛素注射液（诺和平）、德谷胰岛素注射液（诺和达）
（13）预混胰岛素和胰岛素类似物
包含：30/70 混合重组人胰岛素注射液、50/50 混合重组人胰岛素注射液、门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）、门冬胰岛素50注射液（诺和锐50）、德谷门冬胰岛素注射液（诺和加）
西药相互作用提示：
①磺脲类、格列奈类与糖皮质激素、噻嗪类利尿合用可升高血糖剂，影响口服降糖药的疗效，注意调整剂量。
②复方消化酶如胰酶胶囊含有淀粉酶（α•糖苷酶的一种），能够减弱α⁃糖苷酶抑制剂阿卡波糖的疗效；
③吉非罗齐不可逆地抑制剂CYP2C8活性，显著减慢瑞格列奈的代谢，禁忌合用吉非罗齐和瑞格列奈。谨慎合用吉非罗齐和罗格列酮、吡格列酮。
④CYP3A4/5强抑制剂如阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素显著减慢沙格列汀的代谢，合用时沙格列汀剂量不超过2.5 mg。
中医用药
（1）以养阴为主（适用于以虚热为主的消渴，是消渴的最常见证型，口渴口干、多饮易饥、潮热盗汗，大便稀薄，或饮食减少，精神不振，乏力，消瘦等）
包含：渴乐宁胶囊、葛芪胶囊、枸杞消渴胶囊、降糖甲片、十味玉泉胶囊、益津降糖胶囊、玉液消渴颗粒、参黄消渴胶囊、七味糖脉舒胶囊、参精止渴丸、沙梅消渴胶囊、花芪胶囊、五黄养阴颗粒、金鳝消渴颗粒、降糖胶囊、生津消渴胶囊、珍芪降糖胶囊、消渴降糖胶囊、玉泉丸、消渴灵片【兼补肾阴】、参芪降糖胶囊【兼补肾阴】、糖尿乐胶囊【兼补肾阴】、糖乐胶囊【兼补肾阴】、消渴丸【中西药复方制剂，含有格列本脲】、天麦消渴片【中西药复合制剂，含有吡考啉酸铬】
（2）以清热为主（适用于以实热为主的消渴，咽痛心烦，喜冷饮，多食易饥，小便色黄，大便干燥等）
包含：金芪降糖胶囊、露水草胶囊
（3）以化瘀为主（适用于阴虚兼有血瘀为主的消渴，胸痛、胁痛等，痛处固定，或刺痛，伴肢体麻木，口唇紫暗，舌下络脉颜色变深等）
包含：降糖通脉胶囊、桑枝颗粒、通脉降糖胶囊、消渴安胶囊
中药相互作用提示：
①相同成分占比超过50%的中成药不建议联用，以避免重复用药。
如：
振源胶囊——参芪降糖胶囊
糖乐胶囊——糖尿乐胶囊
②清热药与散寒温补类中成药不建议联用，以避免闭门留寇。
如：
参芪降糖胶囊——桂附地黄丸
中西药相互作用提示：
含相同成分的中西药不建议联用，以避免增加不良反应风险。
如：
消渴丸（格列本脲）——格列美脲
消渴丸——格列喹酮
3
代表药品
1.盐酸二甲双胍片（格华止）
规格及用量：片剂，每片0.5g。
适应证：①首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病；②对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生；③也可与磺脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
药师交代：
①主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量开始，每周逐渐加量；
②二甲双胍最佳治疗方案是每日2次，每次1000mg，剂量低于1500mg临床疗效不显著；
③缓释片的最大日剂量为2g，每晚1次；普通片剂最大剂量方案为850mg tid。
2.生物合成人胰岛素注射液
规格及用量：注射剂，每支300U（预充笔芯）或400U，剂量应根据患者的病情（血糖水平）个体化。
适应证：用于糖尿病的治疗。
药师交代：
①普通胰岛素，属于短效制剂，可以与中效或长效胰岛素制剂合并使用；
②注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐；
③皮下注射；在腹壁部位做本品的皮下注射；如方便，也可在大腿、臀部或三角肌部位做皮下注射；经腹壁部位皮下给药比经其他注射部位给药吸收更快；将皮肤捏起注射可将误做肌内注射的风险降到最低。注射后针头应在皮下停留至少6秒钟，以确保胰岛素被完全注射入体内；为防止脂肪代谢障碍(脂肪萎缩和脂肪增生)，应在注射区域内轮换注射部位；
④开封使用前应冷藏于2℃～8℃的冰箱中(不要放入或靠近冷冻室或制冷元件)。开封使用后，可在室温下(不超过25℃)存放4周。不可在超过25℃的环境中存放。
3.金芪降糖胶囊
成分：黄连、黄芪、金银花
规格及用量：胶囊，20粒×4板/盒，每盒可用3-4天。
适应证：主治气虚兼内热之消渴病，症见口渴喜饮，易饥多食，气短乏力等，用于轻、中型非胰岛素依赖型糖尿病。
药师交代：饭前半小时，温水或凉水送服。服药期间可能出现胃部不适或腹泻等，如果不能耐受，请及时就医。
4
注意事项
（1）双胍类药物禁用于严重肾功能不全［eGFR＜45mL/ （min·1.73m2）］、严重肝功能不全、应激状态（严重感染、缺 氧、接受大手术）。
（2） 在 进 行 对 比 剂 造 影 检 查 时， 肾 功 能 正 常 ［eGFR≥60mL/（min·1.73m2）］ 的 患 者 可 以 在 检 查 当 天 停 用 二 甲 双 胍；60mL/（min·1.73m2）＞eGFR≥45mL/ （min·1.73m2）的患者，需要提前48h停用二甲双胍；
（3）长期服用二甲双胍可能造成血浆维生素B12水平降低， 注意合理补充维生素B12。
（4）磺脲类和格列奈类胰岛素促泌剂禁用于确诊的1型糖 尿病患者，也不用于2型糖尿病伴酮症酸中毒和应激状态（如 感染、外伤、重大手术等）。
（5）噻唑烷二酮类药物禁用于有心力衰竭、活动性肝病或 转氨酶升高超过正常值上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病 史的患者。
（6）α-糖苷酶抑制剂禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性 胃肠功能紊乱患者、有因肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝 气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。
（7）肾功能不全者可选用胰岛素、GLP-1受体激动剂皮下注 射，也可以选择格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等口服治疗。
（8）糖尿病患者在药物治疗过程中可能发生血糖过低现 象，可导致患者出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等不适， 甚至危及生命，需高度重视。一般可以通过进食饼干、糖水缓 解。如果患者同时使用了糖苷酶抑制剂，则必须直接给予葡萄 糖（粉）治疗，必要时尽快急诊输注葡萄糖治疗。
（9）服药期间注意生活方式。调整饮食结构，避免大量摄 入米粥、米饭、馒头等高碳水化合物食物，增加蔬菜、蛋白 等。适量运动，保持规律有氧运动，结合饮食，控制血糖。定 期监测血糖，血糖较为稳定时规律监测餐前血糖，感到不舒服 时立即测血糖。
（10）部分降糖中成药宜饭前服用，应关注说明书用法要 求。例如，金芪降糖胶囊、益津降糖胶囊、玉兰降糖胶囊和桑 枝颗粒等。
*本文内容节选自《社区药师案头手册》
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
热门跟贴