导语

这些比例分配实际上都已经是医生在承担“大头”，既能对医生起到深刻警戒作用，又可以让护士认识到自身职责……

近期，某医院的一位主任打电话向我咨询：“我们科室抗菌药物使用强度超标了，根据医院文件规定，‘扣除科主任全部管理性绩效工资，扣除科室奖金的20%’。

关于‘扣除科室奖金的20%’，绝大多数科室是全部扣医生，因为护士认为抗菌药物使用强度超标那是医生的问题，和护士无关。有的科室则是医护各承担50%，有的科室是医生承担70%，护士承担30%。你认为怎样才合理？”

抗菌药物使用强度（AUD）真的和护士无关？医护应该怎么进行承担？今天我就来分享一下我的观点，相信很多人都没有想到如下细节和问题真相。

1、先来理解“扣除科室奖金的20%”的含义

首先，文件上写的是“扣除科室奖金的20%”，并不是“医生奖金的20%”，说明这个惩罚金额相对大，而且没有特指是全部由医生来承担。

第二，“扣除科室奖金的20%”的含义可以是按科室医护人数进行人均承担，也可以由科室自行讨论决定具体的医护承担比例。

以某科室共有医生7人，护士23人，扣除科室奖金的20%是6000元为例：

①如果是按医护人数进行人均承担，6000÷（7+23）=200，也就是每名医生护士都承担被扣金额200元。医生7人共承担7×200=1400元，即全部医生承担总罚金的23%。护士23人共承担23×200=4600元，即全部护士承担总罚金的77%。

②如果按医护各承担50%，可能有很多人一开始看到这个承担比例时，会误以为每位护士和每位医生承担的也是一样多，其实并不然。7名医生承担3000元，剩下的3000元由23名护士一起承担。即每名医生承担约429元（3000÷7≈429），每名护士承担约131元（3000÷23≈131）。很明显，每名护士承担的扣罚金额明显少于每名医生——即和按科室的医护人数进行人均承担相比，按医护各承担50%实际上已经是主要由医生承担。

③如果按医生承担70%，护士承担30%，即7名医生承担4200元，每名医生承担600元；23名护士一起承担1800元，每名护士只需要承担约79元。按照这个比例，每名医生承担的扣罚金额显著远高于每名护士。

从上述可以看出，无论是按“医护各承担50%”，还是按“医生承担70%，护士承担30%”，实际上都已经是由医生来承担“大头”了。

2、抗菌药物使用强度和护士是否真的没关系？

在临床上，护士普遍认为抗菌药物使用强度和护士没有关系，甚至有的院领导和职能部门（科室）领导也是这么认为。

其实那是认知不足和缺乏智慧的表现。

虽然抗菌药物使用强度增高通常是和医生关系大，但事实上，抗菌药物使用强度的增高和护士也存在着关系，甚至在一些患者身上，护士还可能是主要责任。

3、为什么说抗菌药物使用强度也和护士有关？

根据导致抗菌药物使用强度增高的原因，护士承担的责任可以分为间接责任和直接责任。

先来说间接责任:

①患者因素：比如病情复杂、病情重、存在多种耐药菌感染、混合菌感染或收治重症感染和感染患者比例高等原因，客观上本身就确实需要剂量大或需要联合抗菌药物和较长疗程，从而导致抗菌药物使用强度天然增高。这种是由于患者的客观原因导致抗菌药物使用强度超标，不是医生的问题，只能由科室来承担。护士作为科室的一份子，所以必然存在着共同承担的间接责任。

②医院制定目标值的不合理因素：从客观上来说，医院层面谁都不敢说自己制定的目标值就是100%合理，而且在一些季节（如冬春季等），或者其他原因，科室某月/某季度/某年收治的感染病人较多，或比以往复杂，就算医生再如何规范合理用药，但因为医院层面给科室制定的目标值不合理，也可能会出现抗菌药物使用强度超标。这种情况也是只能由科室来承担。同理，护士作为科室的一份子，必然需要共同承担间接责任。

再来说说护士的直接责任：

①护理不到位：比如卧床、意识障碍的患者，因为护理不到位导致吸入性肺炎、坠积性肺炎、褥疮等问题的发生（或加重），从而增加抗菌药物的使用量和疗程。

②感控措施落实不足：比如手卫生、隔离措施落实不足等原因，造成院内交叉感染，增加抗菌药使用需求。

③未严格执行抗菌药物医嘱：比如时间依赖型药物需要按医嘱的间隔时间（如每6小时/每8小时）进行，但实际执行中有的间隔时间过长。比如有的抗菌药物需要比较慢的速度静滴，有的药物是需要比较快的速度静滴，才能获得最佳疗效，但护士未严格按医嘱速度（或剂量）给药，或因为缺乏患教和监督不到位，患者（家属）自行调节速度，均可导致疗效下降，甚至治疗失败，需升级使用抗菌药物，从而增加抗菌药物使用的剂量和时长。

④未严格执行留取标本和及时送检：比如肺部感染、尿路感染患者，因为没有做好宣教指导，患者未正确留取标本，甚至患者住院数日也未监督及时留取标本，或是患者留了标本却没有按规定时间内及时送检等原因，均可能会耽误病情判断和调整方案，从而增加抗菌药物的消耗量。

⑤未及时执行医嘱，反馈等方面不到位：医生开具医嘱后，护士未积极及时执行和用药，也是可能延长抗菌药物使用天数和增加消耗量的原因，尤其是对于重症患者。在用药过程中对病情和疗效的观察、对医生提醒和反馈等方面落实不到位，同样也可导致增加抗菌药物使用的消耗量。

由此可见，抗菌药物使用强度和护士并非没有关系，而且有多种情况是护士的独立责任，与医生无关。

4、医护应该按多少比例进行承担才合理？

医生是抗菌药物处方的直接决策者，起主导作用，包括药物选择、剂量、疗程和是否过度使用等。护士通常不参与处方决策，但护士具有监督和执行医嘱、及时给药，以及院感防控和病情护理、及时落实标本的正确采样和送检等职责。因此，抗菌药物使用强度和医生、护士都有关。

抗菌药物使用强度超标，如果全部扣医生，不扣护士，从客观责任上就不合理，而且此做法会让护士缺乏应有的责任心和担当，置身事外，没有意识到自身的职责，对医院、科室和患者均不利。

在医生奖金普遍明显高于护士的科室（如外科系统），被罚金额全部由医生来承担，可能医生没有多大意见，但对于医生奖金和护士差不多，甚至低于护士的科室（如奖金本来就不高的内科系统），可能会打击医生的积极性，激发医生的负面情绪，甚至会让医师不敢收治患者，不敢用抗菌药物，对医院、科室和患者都不利。

因此，我认为抗菌药物使用强度超标就全部扣医生是一种过于简单粗暴、缺乏智慧和周全的做法。

我建议科室可以根据自身的情况来讨论决定医护各承担的比例，原则上，为了对起主导作用的医生起到深刻警戒意义，引起足够重视，应该由医生承担“大头”，同时为了避免护士缺乏应有的责任心和不认真履职，护士一定也需要承担一部分。如上述提到的“医护各承担50%”、“医生承担70%，护士承担30%”，或是“医生承担60%，护士承担40%”……其实这些比例分配实际上都已经是医生在承担“大头”，既能对医生起到深刻警戒作用，又可以让护士认识到自身职责，避免置身事外，从而都重视这项指标的工作，对医院和患者都有利。

5、给医院层面的建议

如果医院层面扣罚的出发点是为了对医生起到警戒作用，让其更加重视做好这项指标的管控，而且不打算让护士承担，文件上应该写扣除医生奖金的百分之几或具体金额，而不是写扣除科室奖金的百分之几，避免医生承担的金额过高、打击医生的积极性——温馨提示：当罚钱的金额和（或）分配不合理，势必会造成负面影响，同时也说明该方案本身就存在问题了。

如果医院层面能认识到抗菌药物使用强度和护士也有关，需要医护共同承担，则建议文件上要写明医护各承担百分之几的参考建议，并同时注明科室可根据自身具体情况讨论决定医护承担比例，避免引起科室的医护矛盾——因为不注明这些重要细节，医生可以认为是按科室医护人数进行人均共同承担，缺乏对自身职责认知和担当的护士会认为应该全部由医生承担，从而引起科室的医护矛盾，对工作的开展不利。

最后特别说明，本文是想客观地帮助护士、医院管理层和关心这问题的其他人提高认知，并非是和护士对立。上述意见谨供各医院和各科室参考和交流，谢谢！

作者：王生成 海南医学院附属儋州市人民医院感染科

来源：科普医哥

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