指南推荐丨《2 型糖尿病患者体重管理专家共识(2024 年版)》|2型糖尿病|世界骨质|减重|高糖素

我国2型糖尿病超重和肥胖比例为58.3%。此提示2型糖尿病合并肥胖不仅增加血糖控制的难度，而且进一步增加心血管疾病发生风险。适当的减轻体重（如5%~15%）不仅可以有效降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白，减少降糖药物的使用种类或剂量，改善血压、血脂甚至心血管结局，部分患者还可以实现糖尿病缓解。

2型糖尿病合并肥胖患者的体重管理

减重目标和原则

减重不仅是控制体重和BMI本身，更重要的是：

（1）减少体内过量的脂肪沉积，降低体脂率，增加骨骼肌的质量；体重正常但存在中心型肥胖的患者应以减少内脏脂肪的沉积为主，更加关注腰围的改变。

（2）循序渐进，长期维持。轻度体重减轻（如3%~5%）即可带来具有临床意义的健康获益；建议大多数患者3~6个月减轻体重的5%~10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标（如10%~15%）。达到预定目标者应制定长期（≥1年）的减重维持计划。长期的管理目标应当是逐步实现包括体重、体脂及代谢等综合指标的正常化。

（3）使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键。因此，无论是否使用了具有减重作用的药物，饮食和运动的结合都至关重要。

减重策略

策略1：生活方式干预是基础手段

生活方式干预主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对患者进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。

（1）合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上，每日总热量摄入平均减少500~750kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。

最常见的 3 种膳食模式：

①限制能量平衡膳食：每日热量摄入平均降低30% ~50%或减少500 kcal，或者每日热量摄入限制在1000~ 1500 kcal；每日摄入蛋白质1.2~1.5g/kg、脂肪供能比例 20% ~ 30%、碳水化合物的供能比例40% ~ 55%。采用营养代餐模式的限制能量平衡膳食较全食物限制能量平衡膳食更有助于减轻体重、腰围和脂肪含量，并保持营养均衡。

②高蛋白膳食：每日蛋白质的供给量一般为占供热比的20%以上，或至少1.5g/kg体重以上。对于单纯性肥胖以及合并高甘油三酯血症者、高胆固醇症者，高蛋白膳食较正常蛋白膳食更有利于减轻体重以及改善血脂，减少体重反弹；合并慢性肾脏疾病患者不推荐高蛋白膳食。

③间歇性禁食：“5+2 断食”即“轻断食”模式，指1周内5d正常进食，其他2d(非连续)则摄取平常能量的1 / 4(女性约500 kcal / d，男性约600 kcal /d) 的饮食模式。间歇性禁食模式有利于减轻体重和改善血脂。目前没有足够的证据证明哪一种模式更有利于减少脂肪、改善血压和糖尿病等健康指标。

（2）增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300min中等强度的耐力活动或150min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。建议超重或肥胖2型糖尿病患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。

减重初期每周至少进行150min(每天 30 mim 以上)的中等强度有氧运动(相当于以 5~6 km/h 的速度行走)，减重维持期每周 200~300 min 中等强度有氧运动；结合抗阻训练每周2~3次(非连续)，每次15~20min，抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主，8~12 次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度的达到“增肌减脂’的效果。

对所有超重或肥胖的2型糖尿病患者都鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。患者运动时需严防低血糖。

策略2：使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物

（1）超重或肥胖2型糖尿病患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。

（2）BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，可在生活方式干预的基础上使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高糖素样肽-1受体激动剂、胰高糖素样肽-1/胰高血糖素双受体激动剂等药物。

（3）需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂联合制剂，增进降糖疗效的同时减少胰岛素治疗带来的体重增加风险。

（4）充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物。全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。

策略3：代谢手术

代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解。

肥胖的成人2型糖尿病患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。研究表明，代谢手术通常可使体重持续减轻25%，并快速持续改善肥胖并发症，但尚未与新一代高效减肥药物进行比较。需要根据患者特征及治疗需求制定包括生活方式干预、减重药物和代谢手术不同组合的个体化治疗方案，确保合理有效的治疗。