最高人民法院、司法部、中华全国律师协会联合印发的《关于印发部分案件起诉状、答辩状示范文本的通知》（共67类范本），已于2025年7月14日起全面推广使用。

本文分享侮辱案刑事（附带民事）自诉状范本：

刑事（附带民事）自诉状

（侮辱案）

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料，需提供被告人的联系电话、住址等信息。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多名证人的，请提供证人名单。

5.自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失，同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

自诉人

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

出生地：

文化程度：

职业： 工作单位：

户籍地：住址：

联系电话：证件类型：证件号码：

诉讼代理人

有□

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）住址：

证件类型：证件号码：

与自诉人的关系：无□

法定代理人或代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期：民族：

文化程度：

职业： 工作单位：

住址：

联系电话：证件类型：证件号码：

与自诉人的关系：无□

被告人

姓名：

性别：男□ 女□

出生日期： 年 月 日

民族：

出生地：

文化程度：

职业： 工作单位：

户籍地：住址：

联系电话：证件类型：证件号码：

发布侮辱信息的网络平台的名称及账号：

是否提起附带民事诉讼

是□ 否□

诉讼请求

1. 请求对被告人 ×××以侮辱罪追究刑事责任。

2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人 ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。3.（其他请求）。

通过信息网络实施侮辱行为，自诉人提供证据确有困难的，是否需要公安机关提供协助是□（具体事项和线索）

否□

事实与理由

1. 事实（被告人实施侮辱行为的时间、地点、手段、情节、危害后果等，被告人通过网络实施的，自诉人如果与网络平台存在相关诉讼，请一并写明诉讼情况）：

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单（证据材料另附）

1. 证明被告人实施侮辱行为、构成犯罪等证据材料

2.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施侮辱行为给自诉人造成物质损失的证据材料

3. 其他证据材料

是否同意调解

自诉部分

同意□ 不同意□ 暂不确定□

附带民事部分

同意□ 不同意□ 暂不确定□

具状人（签字）：

日期：