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地塞米松在糖尿病患者围术期应用的研究进展
郝雅汀1 张玉2 古诗瑶3 曾思3 雷迁3
1电子科技大学医学院
2成都中医药大学医学与生命科学学院
3四川省医学科学院·四川省人民医院 电子科技大学附属医院麻醉手术中心
通信作者：雷迁
Email: leiqianggh@163.com
基金项目：国家自然科学基金面上项目（82470290）；国家自然科学基金青年科学基金项目（82202071）
【摘要】 地塞米松因其抗炎、抗过敏和免疫抑制的特性，在临床治疗中被广泛应用。同时，地塞米松可以预防和治疗手术引起的恶心呕吐，并对减轻术后疼痛、降低气管插管引起的咽喉痛发生率、促进肠道功能恢复有积极作用。尽管地塞米松具有广泛益处，但其存在引发高血糖及术后感染的风险，尤其是在糖尿病患者中。因此，地塞米松能否作为辅助药物用于糖尿病患者围术期的治疗，仍存在争议。本文综述了地塞米松用于糖尿病患者围术期治疗中的优势、地塞米松对糖尿病患者的影响与争议，以期为临床应用提供参考。
【关键词】地塞米松；糖尿病；围术期
地塞米松作为一种围术期管理中常用的糖皮质激素，其在抗炎和预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）等方面的有效性已经过广泛研究验证［1］。然而，地塞米松的使用也伴随潜在的不良反应，如引起血糖升高、增加感染风险等。能否在糖尿病患者围术期管理中使用地塞米松，目前仍存在争议。如何在糖尿病患者中平衡地塞米松的临床益处与潜在不良后果，已成为一个亟待解决的临床问题。因此，本文就地塞米松在糖尿病患者围术期应用的研究进展进行综述，详细介绍地塞米松用于糖尿病患者围术期治疗中的优势、地塞米松对糖尿病患者的影响，以及目前相关用法的临床争议，旨在为其临床用药提供思路与参考。
围术期应用地塞米松的优势
预防PONVPONV在围术期患者中发生率较高，不仅降低患者术后舒适度，还可能导致严重并发症，如胃内容物误吸等［2］。美国麻醉医师协会曾在实践指南中指出，地塞米松可以有效地预防PONV并减少术后补救性止吐药的使用剂量。在麻醉诱导时单剂量给予地塞米松4～8 mg，可以显著降低术后24 h内PONV的发生率；但在1型糖尿病患者及血糖控制不良的2型糖尿病患者中，需格外注意地塞米松的使用剂量［3］。
缓解咽喉疼痛地塞米松已被证明能减轻术后急性疼痛，其主要镇痛效果基于其抗炎作用［4］。其通过抑制磷脂酶A和环氧合酶的活性，减少炎症反应及炎性组织水肿的形成。地塞米松还能抑制白细胞介素-1、白细胞介素-6、P物质和肿瘤坏死因子的释放［5］。在麻醉诱导时给予地塞米松，剂量通常为4～8 mg，不仅能减轻术后早期疼痛、减少阿片类药物的需求，还能显著缓解气管插管相关的咽喉疼痛。
促进术后肠道功能恢复在新生大鼠坏死性小肠结肠炎模型中，产前给予地塞米松可使其与肠道表面活性物质蛋白协同作用，降低全身炎症反应并保护肠道屏障完整性［6］。临床上，术后肠道功能失调常导致患者排气、排便延迟，而地塞米松通过其抗炎和抑制细胞因子释放的作用，减少肠道炎症和应激反应，从而促进肠道功能恢复，缩短患者住院时间。
地塞米松对糖尿病患者的影响
与非糖尿病患者比较，糖尿病患者在围术期应用外源性糖皮质激素后，出现高血糖的风险更高，围术期手术刺激、个体代谢改变等因素共同作用，进一步加剧了糖尿病患者的血糖波动［7］。糖尿病患者在围术期更容易出现并发症，如感染、心血管不良事件和伤口愈合不良［8］。地塞米松可通过抑制免疫系统功能，增加患者感染的风险。此外，地塞米松引起的水钠潴留可能加重心脏负担，进一步增加心血管并发症的风险。
血糖波动地塞米松主要在肝脏中通过将羟基与硫酸或葡萄糖醛酸结合而代谢，并通过胆道或肾脏排泄，且不会形成活性代谢产物，终末消除半衰期为3～5 h。同时，地塞米松可通过多个途径影响血糖：地塞米松能激活糖皮质激素受体，使肝脏糖异生能力增强，从而增加血糖输出，造成患者空腹血糖水平升高；还能减少胰高血糖素样肽-1的分泌、抑制骨钙素的合成和释放；此外，地塞米松通过抑制胰岛β细胞的功能，减少胰岛素分泌，加剧糖尿病患者的高血糖状态［9］。在糖尿病患者围术期治疗中，与未使用地塞米松相比，使用地塞米松与围术期血糖峰值小幅升高以及需要胰岛素有关［10］。糖尿病患者围术期血糖管理较为复杂，主要源于手术应激反应、饮食摄入的变化、药物干预及手术对代谢的直接影响［11］。手术等有创操作可导致应激激素分泌增加，从而引起应激性的血糖升高。糖尿病患者代偿能力有限，血糖波动更加明显。术前禁食状态可能导致胰岛素分泌不足，为避免低血糖，降糖药物用量常被降低，但这同时增加了术中和术后高血糖的风险。此外，围术期常用药物如糖皮质激素、静脉营养液中的葡萄糖等均可能升高血糖。不同麻醉方式对血糖的影响也有所不同，全身麻醉引起高血糖的风险通常高于区域麻醉［12］。
胰岛素抵抗糖尿病患者通常存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足的问题，而地塞米松不仅能抑制胰岛素受体底物-1的磷酸化，降低下游信号分子活性，还能增强钠-葡萄糖协同转运蛋白1和葡萄糖转运蛋白1的表达，促进能量代谢从糖酵解到磷酸戊糖途径-三羧酸循环的转化，进一步加重胰岛素抵抗［13］。此外，不同类型的糖尿病患者对地塞米松的反应存在显著差异。1型糖尿病患者依赖外源性胰岛素控制血糖，但基于胰岛素注射和口服降糖药并不能阻止糖尿病的进展，而地塞米松的使用可能加剧胰岛素抵抗并促进糖异生，增加高血糖危象发生的风险［14］。相较之下，2型糖尿病患者具有一定的内源性胰岛素分泌能力，能在一定程度上缓解地塞米松引起的血糖波动。但由于个体差异及饮食、运动等影响因素的不同，糖尿病患者的血糖水平及其对地塞米松的反应亦存在显著差异［15］。
应激反应糖尿病患者在围术期常伴有交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，以及应激激素水平的升高［16］。上述激素通过促进糖原分解、增加肝糖异生和抑制胰岛素分泌，导致血糖升高。应激激素引起的高血糖水平与手术创伤程度呈正相关。胸腹手术更易发生高血糖，而对于接受全髋关节置换术的2型糖尿病患者，地塞米松对血糖仅有轻度影响［17］。
削弱降糖药物的作用术前血糖控制良好的糖尿病患者，可通过短期增加胰岛素用量或调整口服降糖药物降低地塞米松引起的高血糖风险。然而，血糖控制较差的患者使用地塞米松后，可能出现显著的血糖波动，增加术后感染及心血管事件的风险，故不推荐使用。合并肥胖或代谢综合征的糖尿病患者使用地塞米松后，可能出现更严重的高血糖反应，此类患者常伴有其他代谢紊乱，这可能改变地塞米松的代谢及药效，延长其作用时间并加重不良反应［18］。糖尿病患者需长期使用降糖药物以控制血糖，而地塞米松的使用会影响降糖药物的作用效果。降糖药物种类繁多，可通过抑制肝糖异生、增加外周组织对胰岛素的敏感性、促进胰岛素分泌等来降低血糖［19］。但地塞米松会引起肝糖原合成增强并加重胰岛素抵抗，从而削弱降糖药物的作用，加剧患者围术期血糖波动。
围术期并发症风险糖尿病患者在围术期出现并发症的风险明显高于非糖尿病患者。Zhang等［20］对125项研究、3 208 776例糖尿病手术患者进行的分析结果表明，糖尿病是术后并发症的危险因素，相较于非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病患者的术后并发症风险更高，且更易发生感染、伤口愈合障碍及其他相关并发症［8］。
地塞米松在糖尿病患者围术期应用的争议
地塞米松通过全身途径使用时可能引发多种不良反应，包括高血压、高血糖、消化性溃疡和电解质紊乱［21］。术前地塞米松4 mg静脉注射用于预防PONV已被推荐用于当日手术的糖尿病患者。但对于血糖控制不良的患者，2014年《术后恶心呕吐管理共识指南》指出，地塞米松为其相对禁忌，血糖控制不佳的患者在接受地塞米松后，血糖可升高1.6~2.5 mmol/L［22］。此外，地塞米松可通过促进钠潴留和钾排泄，引发低钾血症或高钠血症，增加心房颤动等心律失常的风险，尤其是在接受心脏手术的糖尿病患者中。
一项关于地塞米松对组织代谢轮廓干扰的研究［23］表明，长期使用地塞米松治疗会导致心脏、肾脏和肝脏组织中多种代谢物的水平显著紊乱。在心脏组织中，嘧啶代谢和支链氨基酸生物合成途径受损最为明显；在肾脏组织中，多种氨基酸代谢途径失调，反映出糖异生和尿素生成等多项生物学功能受损；在肝脏组织中，β-丙氨酸代谢和尿苷稳态受到了深远的影响。肝脏Krüppel样因子9（Krüppel-like factor 9， KLF9）基因的表达受地塞米松和禁食诱导。KLF9在原代肝细胞中的过表达可激活糖异生程序。在糖尿病小鼠模型中，敲除肝脏KLF9基因可显著降低空腹血糖水平，且降低了慢性地塞米松治疗引发的高血糖风险［24］。这一发现进一步证实了地塞米松的应用与血糖升高密切相关。
地塞米松引起的高血糖可能难以控制。研究［12］显示，与安慰剂相比，糖尿病患者在围术期经地塞米松治疗后2~24 h内的血糖水平显著升高，且在给药4 h达到最大差异。此外，地塞米松组高血糖事件（血糖>10 mmol/L）的发生率为安慰剂组的2.20倍。严重高血糖可能引发糖尿病酮症酸中毒或高渗高血糖状态，尤其在1型糖尿病患者中。此外，术后血糖过高与感染风险增加密切相关［2］。地塞米松引起的高血糖可能促进细菌生长，尤其是在手术部位，甚至导致伤口愈合缓慢、伤口裂开等问题。
然而，有研究得出了相反结论。Jones等[25]对16项随机对照试验、2 344名患者进行Meta分析，以评估短期使用地塞米松对围术期患者的影响。在该研究中，地塞米松的给药剂量、时间和数量存在显著异质性，剂量为4～100 mg，通常在麻醉诱导后和切口前给药，给药次数多为1～2次，其中一项研究给药3次，时间超过48 h，广泛的手术类型包括心脏手术和非心脏手术。分析结果表明，地塞米松可降低PONV的发生率、术后疼痛程度以及在重症监护病房住院时间和医院总住院时间。在包括糖尿病和非糖尿病患者在内的总体研究结果的定性评价中，地塞米松干预一直显示出积极或中性作用，同时保持了良好的安全性，且其在所有临床结果中都优于或相似于安慰剂。Nathan[26]对该项分析的结果进行总结，糖尿病患者围术期使用地塞米松并未增加手术部位感染率，且复合不良事件发生率略有下降。也有研究[12]比较了麻醉诱导时使用4、8、10 mg或通过体重调整剂量的地塞米松与安慰剂对血糖的影响，结果表明，尽管均存在血糖升高现象，但两组患者基线血糖水平无显著差异，这可能与纳入了血糖控制较差的糖尿病患者有关。严密的围术期血糖控制会增加低血糖的风险，并可能与更高的发病率和死亡率相关。诱导剂量的地塞米松降低了手术应激反应和相关代谢反应，这或许与组间血糖水平无显著差异直接相关。
小 结
目前，糖尿病患者围术期地塞米松的应用仍存在较大争议，其益处与潜在风险需权衡考量。地塞米松的应用为糖尿病患者的围术期管理带来诸多益处。然而，糖尿病患者作为特殊群体，更易受到地塞米松诱发的高血糖影响。鉴于当前研究对糖尿病患者术前血糖控制水平、围术期降糖药物使用情况及个体代谢差异的报道仍不充分，很难单独评估地塞米松对该人群的具体影响。因此，在临床实践中，地塞米松的使用应以患者个体化管理为核心，对血糖控制良好、需要术后镇痛优化及手术创伤较小的糖尿病患者，可小剂量使用地塞米松；对于血糖控制不良或存在其他代谢并发症的糖尿病患者，则不建议使用。同时，用药后需加强对患者血糖的监测，以及时调整降糖药物的剂量和种类，避免高血糖波动，降低不良事件发生风险，达到最佳治疗效果。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.07.015
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