7月3日，美国众议院218票赞成、214票反对最终通过特朗普推动的“大而美”税收与支出法案，这是对特朗普第一任期减税政策的延续和升级，也是对拜登政府“绿色新政”、福利与支出政策的缩减与调整，未来10年可望减税4万亿美元、减支1.5万亿美元。
法案通过一波三折
特朗普推出的“大而美”税收与支出法案，从国会投票表决，到最终获得通过，可谓一波三折，几近胎死腹中。
先是5月22日，美国众议院以215票赞成、214票反对的微弱优势通过“大而美”法案，除延长特朗普第一任期减税政策之外，还对小费、汽车贷款提供税收减免、增加国防支出、为打击非法移民提供更多资金，并提高贫困群体医疗保险和食品援助申请门槛，等等，可简单概括为为富人减税、砍穷人福利，以及调高联邦债务上限。
7月4日，特朗普在白宫举行的美国“独立日“庆典上正式将法案签署成法，并盛赞国会通过法案是给美国最好的生日礼物，“让美国再次伟大。”然而，无论特朗普如何歌功颂德，大而美”法案的立法进程一直磕磕绊绊，在共和党掌控参众两院的情况下，在前两次表决中均仅以1票之差勉强获得通过，足见共和党内分歧之严重。让我们看看共和党是如何改革美国医疗补助项目的。
医疗补助项目遭大幅削减
新法案从以下几个方面大幅调整美国政府的医疗补助项目（Medicaid）：
一是收紧申请资格审查。对《平价医疗法案》（ACA）、俗称“奥巴马医改”的参保资格审查从每年一次增至两次，并禁止同时参保一个以上州的医疗补助项目。
二是新增强制性工作要求。目前，参保医疗补助项目没有法定工作要求，新法案规定，从2027年1月1日起，19-64岁、身体健全、子女年满14岁的成年人，每月至少必须工作80小时，或参与社区志愿服务、接受职业培训、参加非全日制教育，否则，没有资格参保。
三是限制州级配套征税。新法案将“医疗服务提供者税”从目前的6%下调至3.5%，且与通胀挂钩，并对税种结构，包括对哪些服务可以征税作出了限制，同时设立500亿美元农村医院基金，以防农村医院因税收调整缩减服务或倒闭关门。
四是提高个人付费比例。现行法律允许各州可要求年收入超过联邦贫困线150%的个人分担小部分费用，新法案则强制要求收入超过联邦贫困线100%的“奥巴马医改”参保者支付部分费用，每次共付费用最高可达35美元，但急症、接种、筛查等预防性医疗服务可享受豁免。
值得一提的是，法案还将申领食品券（SNAP）的年龄从54岁提至64岁，预计仅此一项未来10年联邦政府的支出可减少2300亿美元的。
削减医疗补助缘由
作为美国最大的公共医疗保险项目，医疗补助为逾7000万低收入人群提供医保，涉及儿童、孕妇、残疾人及老年人等不同群体。共和党认为，这些福利项目浪费严重，欺诈和滥用司空见惯，从2010年奥巴马推出《平价医疗法案》（俗称“奥巴马医改”）扩大了医疗补助项目覆盖面以来，源于“大政府”还是“小政府”执政理念不同，民主、共和两党在这个问题上的争论日趋激烈。
美国医疗补助项目由联邦政府和州政府共同出资，由联邦政府承担的法定“联邦医疗援助比例”(FMAP)最低为50%，最高为83%，平均在69%左右，人均收入较低的州获得联邦政府的匹配资金就越多。2025年，全美有10个州获得的联邦匹配资金比例为50%，密西西比州最高，达到了76.9%。
各州则主要通过向医疗构征收“医疗服务提供者税”筹资，这也是获得联邦政府匹配资金的关键机制。在此基础上，州政府自然希望参保通过率越高越好，多一个人通过多拿一份钱，也能争取更多选民支持，何乐而不为。共和党调低“医疗服务提供者税”正是为了削减这方面的联邦政府支出，约束州政府使用本州资金为非法移民提供医保。
动低收入群体奶酪阻力巨大
特朗普更是急先锋。早在2016年第一次竞选时，他就承诺上台后废除《平价医保法案》，并在就职后的第一年即着手推动替代立法。
立法阻力主要来自共和党温和派。他们担心，大幅削减联邦医保补贴会激怒选民，而激进派则嫌新医保案保留了“奥巴马医改”太多内容，两者都投票反对。特朗普最后保留了“奥巴马医改”中的大部分内容，仅废除了强制保险条款。
今年1月重返白宫后，特朗普把“大而美”法案作为任内标志性立法议程，也许是吸收了以往的教训，明面上没有直接废除“奥巴马医改”，而是寻求政策对冲，以期扭转医疗支出迅猛扩张态势，走上可持续轨道。
长期以来，美国医疗补助支出增速远高于经济增速，2019年至2024年，从4090亿美元飙升至6180亿美元，急剧增长了51%。
美国国会预算办公室(CBO)预计，削减医疗资助项目未来十年可望节省8000亿至1万亿美元联邦预算，但同时警告，到2034年美国失去医保的人数将达到1200万左右，加上削减“奥巴马医改”支出，受影响的人数可能更多。
首当其冲的当属失去医保的弱势群体，但美国医院同样忧心忡忡。法律规定，无论患者有无支付能力，医疗机构必须提供急救服务。也就是说，如果病患有医保，再穷医院也不怕，反正有保险公司兜底，而对那些没有保险的人，医院还只能徒唤奈何。
共和党“中期选举”或失分
此举遭到民主党坚决反对。美国众议院少数党领袖、民主党众议员哈基姆·杰佛瑞斯抨击新法案“又大又丑”，“剥夺了儿童，老年人和退伍军人的食物，却为亿万富翁提供大量的税收减免”，“是美国历史上对医疗补助计划的最大削减，将摧毁整个美国的弱势群体”，令人深恶痛绝。
那么，这是否真的意味着特朗普政府是在不顾共和党政治前途做糊涂事呢？答案当然是否定的。美国医疗支出位居全球第一，但医疗体系浪费严重、成本过高、运转低效是经久难愈的痼疾。
至于“大而美”法案削减穷人福利、为富人及大企业减税和提高债务上限会否给共和党带来政治风险尚需观察。如上所述，“奥巴马医改”本身就是以增加多数人负担为代价解决了少数人的医保问题。因此，特朗普的改革措施对明年“中期选举”的影响可能是复杂的。共和党不可能掉以轻心。
必须看到，“大而美”法案是一套组合拳，关键是减税等一系列措施，辅之以咄咄逼人的关税新政，能否真的像特朗普期盼的那样进一步吸引制造业和资本大量回流美国、保护美国创新、投资基础设施、降低能源成本、赋能中小企业、精简联邦机构，刺激经济增长，让美国再次伟大。若能，美国的医保困境也将迎刃而解。
毫无疑问，特朗普在赌美国的“国运”。这场豪赌，他会赌赢吗？
来源：香港经济导报
作者：张介岭 太和智库高级研究员
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