美国健康保险公司的价值型健康保健服务研究系列（四）

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本文作者：前海再保险研究院副院长朱爱华

美国健康保险经过百年的发展和演变，逐步摸索和认识到，价值型医疗健康保健服务是保险公司提供服务的核心和关键。以价值型医疗健康保健服务为基础，构建出基于价值的支付模式以及创新的保险产品设计。健康保险公司以价值型医疗健康保健服务为纽带，进入健康服务行业，从而达到了健康保险和健康服务业务的融合发展。

寻找和筛选价值型的医疗健康保健服务项目，已经成为了行业的共识，行业内外有多个权威的组织在开展价值型健康管理服务的研发、筛选、收集、评估、发布和使用的工作。收集项目服务数据，定期进行更新和完善，使价值型医疗健康保健项目越来越合理、科学和精准。这些价值型的医疗健康保健服务项目，除了使保险公司有效地提升了客户的健康水平，降低了客户的健康风险以及保险公司的赔付支出，使健康保险服务更有效率。在此之外，还让保险公司掌控了客户的健康需求，成为保险公司进入疾病预防、康复护理、临终关怀、家庭医疗保健服务等业务领域的抓手和钥匙，成为了健康保险和健康管理服务融合发展的强有力的工具。

本期是《美国健康保险公司的价值型健康保健服务研究系列（四）》，作者是前海再保险研究院副院长朱爱华，着重分析美国价值型医疗服务的使用，包括价值型健康管理类项目的应用、创新支付使用、相关保险产品设计等。

1

价值型健康管理类项目的应用

美国市场上，重大疾病医疗事件发生前的价值型健康管理项目应用围绕着HEDIS的项目（Measures）为核心在开展，并且已经形成了从项目筛选、项目内容指标标准化、数据标准化、评估方式标准化等一整套的体系。HEDIS的主要应用对象之一是保险公司，其中很多项目可以说是为保险公司的健康保险而定制的项目，可以使保险公司使用起来非常便利，拿来就用。HEDIS就是保险公司提供价值型健康管理服务的平台，基于这个平台，保险公司可以为其客户提供系列的价值型健康管理服务，并将这些服务责任放入保险保障的条款之中。

HEDIS有专门为保险计划定制的评价体系，其统计数据可以不同的保险计划分开展示。HEDIS会每年对各地市场上的健康保险计划进行星级评级，并对外公开发布。

HEDIS的应用项目，是我们国内健康保险应借鉴的关注重点，了解它项目制定的标准、管理内容、评价的标准、管理的目标、数据收集方式等，可发挥保险公司的风险管理功能，降低赔付率，改善死差。

1、保险公司的高价值管理项目（Quality Measures）应用情况

美国市场上的保险公司普遍提供高价值的健康保健管理服务项目—Quality Measures，这些健康服务管理项目一方面是遵循法规规定的需要，市场上形成了一套以HEDIS为代表的成熟的价值型健康保险管理服务的措施。这些健康服务项目措施也已经积累了丰富的数据，数据证明表明这些价值型服务是能够切实提升客户的健康水平，减少生病、医疗的发生风险，有效降低医疗费用，是客户方、健康服务方、支付方三方共赢的措施。

市场上领先的商业健康保险公司每年都发布各自的价值型服务指南，明确服务标的、服务内容、服务指标等，指导服务商按照标准化的方式为客户提供服务。下图是市场上领先的健康险服务商的手册封面，是健康保险商为客户提供价值型健康管理服务的基准。

图1. 美国国联合保健、安泰、蓝十字蓝盾公司价值服务手册封面图

图片来源：美国联合保健、安泰、蓝十字蓝盾公司材料

市场上的健康保险商提供的服务以HEDIS的项目集为核心的项目措施，评价指标中也包括CAMPS、HOS的评价内容。HEDIS也利用其收集的市场上的服务数据，每年对市场上保险公司提供的各种健康保险计划进行服务打分和星级评级，并对市场公布，可作为客户选择保险公司和健康保险计划的依据之一。

保险公司提供这些服务的方式，通常是通过自己的服务公司、合资的服务公司或和市场上第三方服务公司合作，来提供价值型健康保健服务。例如，联合保健（UNH）通过其集团底下的Optum Health公司给客户提供价值型的健康保健服务。更多的健康保险公司通过和服务提供方合资建立合资机构的方式为保险客户提供价值型的健康保健服务。例如，Humana在2020年花费6亿美元，和初级医疗保健服务方Welsh, Carson, Anderson & Stowe成立合资企业，扩大基于价值的初级健康保健体系，专注于为其Medicare保险客户提供价值型的健康保健服务。（1）

特别指出的是，美国保险公司将其价值型健康管理服务和公司提供的增值服务进行了明确的划分，分别放在不同的服务列表和服务手册中，举例如联合健康保险公司将价值服务和增值服务进行明确区分，有不同的服务手册和要求，2024年的价值服务和增值服务手册封面和内容分别见下图。

图2. 美国联合健康保险公司2024年的价值服务手册封面和内容截图

图3. 美国联合健康保险公司2024年的增值服务手册封面和内容截图

这种做法非常值得我们国内行业借鉴。

2、典型价值型项目举例

市场上的价值型健康管理项目以HEDIS的项目最为典型，目前其在用的项目约有90个左右，总体内容已经比较成熟完整，每年会有一些小的调整和变化。

结直肠癌筛查 (COL)

结直肠癌筛查（Colorectal Cancer Screening，COL）是HEDIS、NQF等机构的价值型健康管理项目的一个典型项目，已经被市场上的保险公司广泛使用，客户对这项筛查的认知和接受程度较高，HEDIS和保险公司都有精确的参与人员比例统计数据。

图4. HEDIS统计的历年不同保险计划的客户参与结直肠癌筛查的比例表

图片来源：NCQA网站

其背后的专业支撑为USPSTF，其项目措施随USPSTF的标准变化而变化，最近的变化是2021年，USPSTF将风险筛查的年龄由50岁向前调到了45岁，这极大增加了保险公司的服务量和服务成本。

成年人进行结直肠癌筛查，可以在息肉癌变之前发现息肉，进行切除，预防结直肠癌症的发生。或者在治疗最有效的早期阶段发现结直肠癌，治疗的成功率和5年生存率会大大提高，在早期阶段对结直肠癌进行治疗，5年后存活率可达90%。早期筛查有助于降低结直肠癌的发生率，降低长期医疗成本，同时也提高了患者的生活质量。对保险公司而言，降低了赔付率。

管理的目标对象是45-75岁的人群，保险公司可能会根据个人的年龄、家族病史和其他风险因素，设定特定的筛查频率和类型。具体的管理操作包括：

每年一次的粪便隐血检查；

每5年一次的软质乙状结肠镜检查；

每10年一次的结肠镜检查；

每5年一次的计算机断层扫描结肠镜检查；

每3年一次的粪便DNA FIT检查。

通过以上任何一项检查进行筛查，就被认为该管理项目符合要求。该项管理服务的评价标准为符合筛查要求的被保险人人群接受过适当结直肠癌筛查的百分比。（2）

对符合要求的高风险人群实施广泛的筛查管理，带来了良好的健康产出结果，下图是美国癌症协会的结直肠癌发生率和死亡率趋势图，图形显示自上世纪90年代医疗，结直肠癌的发生率、死亡率曾明显下降趋势， 并呈现加速下降的而趋势。自上世纪90年代到2004年的发生率平均每年下降2%，到2004年到2013年期间的平均每年下降3%。（3）美国健康保险人群占普通人群的90%以上，所以这也反映了保险人群的发生概率变化趋势。

糖尿病人的肾脏健康评估(KED)

糖尿病人的肾脏健康评估（Kidney Health Evaluation for Patients With Diabetes，KED）是HEDIS、NQF等针对糖尿病病人的管理项目措施之一。这个管理项目措施的主要目的是确保糖尿病患者能够及时接受肾脏健康检查，以便早期发现糖尿病肾脏病（DKD）并采取相应的干预措施，从而延缓或阻止DKD的进展，提高患者的生活质量。

糖尿病是导致慢性肾脏疾病(CKD)的主要原因，大约三分之一的成人糖尿病患者患有CKD。当一个人的肾脏受损，不能像平常一样过滤血液时，就会发生CKD。有多达90%的慢性肾病患者不知道自己患有慢性肾病，因为慢性肾病早期通常没有任何症状。慢性肾病会随着时间的推移而恶化，并可能导致心脏病、中风和肾衰竭。因此，每年监测肾脏健康对糖尿病患者至关重要，在CKD的早期就发现它是一个关键的管理举措。肾脏疾病的初步检测(肾脏健康评估)和管理可以预防这些并发症发生，并可以阻止或减缓进一步的肾脏损害。（4）

图5. 慢性肾病分期图

来源：National Kidney Foundation（5）

在HEDIS的管理项目措施中，糖尿病人的肾脏健康评估（KED）管理项目的目标对象是18-85岁1型或2型糖尿病人群，有终末期肾病(ESKD)证据或正在接受姑息治疗的人不包括在该项管理措施中。主要管理内容是检测和评估肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白-肌酐比(uACR)，包括：

在管理期间（年度）至少检查一个eGFR；

在管理期间（年度），至少检查一项uACR，同时进行定量尿白蛋白和尿肌酐检查。

评价指标为符合在管理年管理条件的糖尿病人群内，接受肾脏健康评估的人数百分比，对异常人群的管理也需被纳入KED衡量标准。

对于DKD患者，制定个性化的治疗方案，包括控制血糖、血压、血脂等危险因素，以及使用肾素-血管紧张素系统抑制剂等药物治疗。鼓励患者保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、适量运动等，以延缓DKD的进展。

KED项目在2020年增加为HEDIS的项目，客户参与KED项目的比例在逐渐上升中。（4）

图6. HEDIS统计的2021、2022年不同保险计划的糖尿病客户参与肾脏评估的比例表

图片来源：NCQA网站

跌倒风险管理(FRM)

跌到风险管理（Fall Risk Management，FRM）项目是HEDIS、NQF等的价值型服务管理项目，在NQF中被分为跌倒风险评估（Quality ID #154 (NQF: 0101): Falls: Risk Assessment）和跌倒照护计划（Quality ID #155 (NQF: 0101): Falls: Plan of Care ）等两个项目。

在美国，医疗机构、养老院以及保险计划中都非常重视跌倒风险管理，制定跌倒风险评估工具，通过提供安全培训、改善环境设施等措施来降低老年人群的跌倒风险。在Medicare中，有专门为参保人员定制和提供的跌倒风险管理服务项目措施。

跌倒是65岁及以上老年人受伤死亡的主要原因:每年有三分之一的老年人跌倒，跌倒会导致髋部骨折和头部受伤。这会增加早死的风险，会引发恐惧，从而减少老年人的活动，导致抑郁和社会孤立。跌倒对老年人的健康和独立性是一种威胁，大多数跌倒可以通过循证干预，与从业人员就未来跌倒风险进行讨论并获指导，以及调整生活方式来预防。

每年约有10%的人摔倒导致非致命伤害需要医疗服务，跌倒和跌倒相关损伤的风险随着年龄的增长而增加。髋部骨折等损伤与活动受限、功能下降、无法独立生活和生活质量下降有关。跌倒的老年人中只有不到50%的人会向他们的医疗保健服务提供者提及这件事。

管理项目目标人群为：65岁及以上的医疗保险参保人群中，在过去的12个月内有平衡或行走问题或跌倒，在过去的12个月内看过医生，并与医生讨论过跌倒或平衡或行走问题。

跌到风险管理项目包括两部分内容，一是讨论和评估跌倒风险，二是计划管理跌倒风险。跌倒风险管理需要对老年人的风险进行全面的评估，除了评估老年人的活动能力和反应以外，其他可能增加老年人跌倒的风险因素有:

听觉或视觉障碍；

使用特定的精神药物或麻醉药物；

缺乏运动；

不安全的家庭环境等。

卫生保健服务提供者将询问老年患者跌倒风险作为常规服务的一部分，并且会遵循疾病控制和预防中心(CDC)建议的开展预防跌倒的管理工作。最佳做法包括如下一些步骤。

在每次就诊时，主动询问所有65岁及以上的患者摔倒的风险，并将其记录为年度健康访问的一部分。

提供以下医疗评估:评估慢性健康状况，如糖尿病、中风或关节炎。这些问题会增加由于运动功能受损、抑郁、不活动或使用多种药物而导致跌倒的风险；评估尿失禁的严重程度及其对患者生活质量和日常活动的影响(如社交退缩、抑郁或睡眠中断)；评估老年患者的维生素、矿物质和激素缺乏情况(即维生素D、钙、雌激素、睾酮)；评估整体平衡，力量和步态。如果需要，建议使用手杖或助行器，如果行走或从椅子上站起来有困难，建议转诊给物理治疗师；检查可能有副作用或相互作用的处方药和非处方药，如头晕、嗜睡和运动功能减退。包括：抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、肌肉松弛药、麻醉剂、1A类抗心律失常药物可能会增加跌倒的风险。

鼓励每年进行一次全面的眼科检查，并在必要时更新矫正眼镜。

建议进行听力测试。

鼓励增加肌肉力量，协调和改善平衡的运动(如散步，太极)。

检查潜在的家庭危险。建议进行一些修改，比如楼梯扶手，改善家里的照明，厕所附近和浴缸或淋浴间周围的扶手。建议使用淋浴椅或手持淋浴器，更安全。

教育患者如何治疗尿失禁。讨论潜在的治疗方案，如行为疗法、锻炼、药物、医疗器械和手术。

教育患者跌倒风险与尿失禁之间的关系。使用文化上合适的信息小册子和材料作为讨论这个敏感话题的开始。

HEDIS统计的跌倒风险管理项目参与率达到符合管理要求人群的50%以上。（6）

图7. HEDIS统计的历年不同保险计划的客户参与跌倒风险干预的比例表

图片来源：NCQA网站

老年人照护系列(COA)

老年人照护系列（Care for Older Adults，COA)价值型服务项目是HEDIS的标准化的服务项目，被指定为CMS的Medicare保险提供的服务，为需要的老年人提供服务，广泛被保险公司采用，并被保险公司作为对接其药品服务、康复护理服务、临终关怀等服务的工具。

系列服务包括有：

老年人护理预计划服务（Advance care planning）

老年人用药检视服务（Medication review）

老年人功能评估服务（Functional status assessment）

老年人疼痛评估服务（Pain assessment）

老年人是一个特殊的群体，健康服务需求大而且集中。随着老年人年龄增加，身体和认知功能下降，意外伤害增多；各种慢性疾病增加，老年人也需要更复杂的药物治疗方案；疼痛变得更加普遍，各种康复护理需求增加，还会考虑到个人对临终关怀的选择等情况，老年人就需要预先准备好的护理计划。所以，HEDIS为老年人准备的价值型照护项目都是非常必要的，可以降低老年人的健康风险。对老年患者的功能评估、用药检视以及护理计划等对识别功能衰退、防范风险是有效的，这项项目措施能帮助老年人得到他们所需的护理，提升生活质量。

目标对象是66岁以上的老年Medicare参保人群中，有明确的医疗记录显示有身体功能问题、疾病服药治疗以及疼痛等相关情况的老年人。那些在急救、住院治疗、临终关怀的老人不在服务的范围之内。（7）

服务的基础首先是收集评估所需要的信息情况，通常有专门的信息情况表，如下是一个标准的评估信息采集表格。

图8. 美国联合健康保险公司的老年人照护计划项目评估表格

图片来源：美国联合健康的图表

在收集完信息后，会针对老年人的身体机能、活动能力、疼痛情况等，使用更加专业的评估量表进行进一步的评价，并在评价结果的基础上给出改善和提升建议。

目前美国商业保险公司普遍都在提供COA的服务，并且将COA服务和保险公司的康复护理、家庭医疗等服务连接了起来。使得保险公司在老年人健康保健、康复护理服务领域成为了主力，市场上其他的服务提供商很难和保险公司竞争，这也是最近美国司法部对联合保健（United Healthcare）进行反垄断调查的主要内容之一。这从侧面说明在老年人的健康保健服务领域，商业健康保险已经很好地完成了和健康服务的融合发展。

2

价值型健康管理的创新支付应用

美国市场上，CMS引领推动价值型健康管理项目的创新支付，主要的目标是通过有价值的健康管理服务介入，提升整体医疗服务的效率，提高慢病为主的疾病的治疗效果，降低医疗费用，减少赔付。CMS通过NQF的平台进行创新支付项目的筛选、论证，挑选最有价值的健康管理服务项目和创新的支付模式和方法结合，并渐次将有价值的健康管理服务项目投入应用。

除了CMS这个最大的创新支付的推手以外，其他的创新支付项目大都由价值型健康管理的服务方、药品器械商等在推动，呈分散状态，体系化的健康管理服务创新支付模式较少，保险公司通常是按照CMS的要求使用新的创新支付项目，或者和第三方一起推动。

1基于VBC的创新支付模式和方法（programs）

2010年的美国平价医疗法案（Affordable Care Act,ACA）推出后，在CMS的带领下，美国市场的基于VBC的创新支付改革加速，市场上推出了诸多的创新型支付计划（programs），这些创新支付的项目是根植于价值型医疗健康保健服务模型之上的。引用美国学者的研究，基于VBC的创新支付模式和方法有如下一些。基于VBC的支付方式改革被称为创新支付模式（Alterntive Payment Models，APMs）。

图9. 不同健康保险计划的价值型服务方式和支付模式图

来源：Change Healthcare， ORC International （8）

为了能使价值型健康管理服务能和创新支付连接起来，形成创新型价值服务支付模式，美国保险市场在挑选适合创新支付服务的领域，创新支付的模式在如下的服务场景中应用。

1）基于VBC的创新支付的应用模式

a）精选优质高效的窄服务网络（Narrow/High-Performance Networks）

在ACA法案推出后，作为支付方CMS和保险机构都要求和医疗服务方签署基于价值型服务的协议，服务方承诺达成服务价值和质量的目标，通过窄网络，让客户更多在窄网络中享受服务，达到以数量换取质量的目标。CMS和健康保险机构纷纷推出高质量服务（quality measures）倡议，寻找创新方法，通过更严格筛选的网络和与市场上的服务供应商建立基于价值的健康护理合作伙伴关系来控制成本。

在《平价医疗法案》(Affordable Care Act)实施的头十年里，窄医疗网络比例激增。健康维护组织（HMO）和独家提供者组织（EPO）计划现在占比达到79%，这一比例高于2014年的42%。因此，网络限制较少的计划如PPO保险计划从2014年的58%下降到2024年21%。

图10. 不同服务网络健康保险计划的历年占比（%）变化图

图片来源：Oliver Wyman Health（9）

b）负责任的保健服务组织(ACO)

负责任的保健服务组织(Accountable care organizations, ACOs)是由医生、医院和其他医疗保健服务提供者自愿组织走到一起，承担照护特定人群的责任，在服务的结果和成本与历史基准进行比较有改善和提升时，服务组织将分享到节省的医疗费用或其它降低的成本费用。这种模式在2010年以前已经开始运行了，在2012年后，ACO作为《患者保护和平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)规定的一部分，ACOs模式在美国正式实施。ACO模式有“四重目标”:(1)改善服务患者群体的健康护理体验；(2)改善服务人群的健康状况；(3)降低人均医疗保健成本；(4)确保积极的提供者体验。

负责任的保健服务组织作为一种系统级方法被实施，以解决质量差异和遏制不断增长的医疗保健成本，以支持更好地管理患者。

负责任的保健服务组织(ACOs)是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体，他们自愿走到一起，为他们的医疗保险患者提供协调一致的高质量医疗服务。当一个ACO成功地提供高质量的医疗服务，并更明智地使用医疗费用时，它将分享它为医疗保险计划节省的资金。 （10）

c）以客户为中心的家庭医疗服务(Patient-Centered Medical Homes)

以客户为中心的家庭医疗服务是美国儿科学会在1967年引入的“医疗之家”概念，使用循证指南和最佳实践的健康照护模式，它让医疗服务中心提供或安排患者可能需要的所有护理的责任，帮助患者解决可能面临的医疗、行为和生活挑战。PCMHs在患者和临床护理团队之间建立了更好的关系。美国家庭医生学会、美国儿科学会、美国医师学会等，2007年将“以客户为中心的家庭医疗服务”定义为一个旨在重塑初级保健的创新模式，为患者提供“可获得、持续、全面、协调”的健康服务，这个服务是在家庭和社区的背景下提供的。（11）

以患者为中心的家庭医疗(PCMH)模式提供高质量、具有成本效益的初级保健的新模式。PCMH模式是以患者为中心、以团队为基础的方法，协调整个卫生健康体系的患者护理。PCMH模式可以达到有效的慢性疾病管理、提高患者和提供者满意度、节省成本、提高护理质量和增加预防保健。多保险机构来说，这种模式可以降低患者的住院的可能，并且能提升患者的护理感受和体验，所以是美国CMS以及保险机构极力推动的一种服务模式。

图11. 以客户为中心的家庭医疗服务框架图

图片来源：CMS

零散的看护导致较差的护理。零散服务与费用增加、质量降低和可预防的住院率增加有关

综合护理产生更好的结果。服务者共享患者群体交流信息可以带来更好的护理

越来越多的支付者支持PCMH。由于PCMH模式可以帮助患者避免治疗费用昂贵的并发症，公共和商业支付者越来越多地转向PCMH模式的护理

PCMH为基于价值的合同提供了一条通往成功的道路。以患者为中心的护理增加了对所有目标人群的服务，PCMH运营的保健中心实施了与基于价值的合同标准相一致的流程

PCMH是一种基于团队的模式，最好的医疗保健始于强大的初级保健基础，并伴随着质量和资源效率激励。目标病人配备有一名个人医务人员，医务人员和他/她的团队提供持续的、可获得的、以家庭为中心的、全面的、富有同情心的和文化亲和的保健服务，以便取得最佳结果。PCMH在工作、政策制定和正式交付过程中与各服务部门密切合作。

PCMH是一种基于患者、医生和患者护理团队之间持续的个人关系的医疗保健模式。无论有什么医疗需求——初级或二级、预防性护理、急性护理、慢性护理或临终护理——病人都有一个医疗之"家";一个独特的、值得信赖的医生和护理团队，通过它提供持续的、全面的和综合的护理。

d）单个事件的照护付费模式（Episodes of Care）

单个事件照护计划是指为特定的健康和医疗事件，例如哮喘急性发作、关节置换、乳腺病例检查等提供高成本效益的护理和照护，旨在通过鼓励护理协调，激励高质量循证临床途径，减少无效或不适当的治疗，改变专科、急性医疗以及其他健康服务的提供方式，降低医疗费用支出。单个事件照护计划的支出核算，不是按照传统的按照单个服务付费（Fee For Service）的方式，其设计和核算包括与整体事件相关的支出，其服务也来自于多个服务的提供者。

单个事件的照护付费模式类似于我们国内的按病种支付，但是，单个事件照护的模式比单病种支付的服务范围更广，不但包括医疗服务，也包括院外管理服务，其服务更为全面和综合。另外，单个事件照护模式其选择的病种事件更广，除了单病种支付经常会选择的短期疾病的病种之外，也会选择一些慢病的照护、检测等，其实施的难度更大。

单个事件的照护模式选择的健康和医疗事件项目举例如下：

图12. 美国田纳西州使用的48个可按单个医疗和健康事件支付的列表

来源：Division of TennCare（12）

e）群体健康管理服务（Population Health）

为特定群体，例如Medicare、Medicaid中的特定群体、企业团体等的，进行健康管理项目的计划、评估、服务资源安排、介入干预、收集数据、进行服务质量监控和改进等，提供服务。

2）基于VBC的支付方式

基于以上的一些场景，在其中构建创新支付模式，支付通常使用的支付方法有如下一些。

a）按效果付费（Pay for Performance，P4P）

按效果付费是和传统的按服务付费（Pay for Service）相对应的一种付费方式，是推动按服务数量付费向服务质量付费改革的一项措施。在按效果付费的支付方式中，服务提供者如果达到某些预先确定的质量和效率标准、指标，就会得到付款人的对应费用支付。在服务提供者和付费方之间建立了一种激励机制，将医疗健康服务提供者的收费与他们提供的医疗服务质量和效率挂钩，来改善患者的医护健康。这种模式鼓励医生、医院和其他医疗健康服务提供者通过达到特定的性能指标或质量标准来获得额外的经济奖励。

P4P计划通常基于以下几个方面设定绩效指标：（1）临床检查指标：如慢性病患者的血压、血糖水平控制指标，或感染率降低程度指标等。（2）患者满意度指标：包括患者对服务的评价，如等待时间、沟通能力等方面。（3）成本效率指标：如将不必要的重复检测或减少住院的天数和费用奖励挂钩。（4）预防保健指标：比如客户接种疫苗的比例、筛查癌症的比例等。

按绩效付费的这种支付方式目前已经被美国的Medicare和商业保险公司普遍采用实施了。

b）捆绑支付（Bundled Payments）

捆绑支付（Bundled Payments）是一种价值型的创新型支付模式，在这种模式下，商业医疗保险商或医保会为一组相关的医疗服务支付一个固定的整体费用，而不是为每项单独的服务分别付费。这种支付方式通常用于那些涉及多个服务提供者和多种服务的复杂医疗健康服务案例，如关节置换手术、心脏病发作后的康复、慢病管理等。在捆绑支付模式中，商业保险公司或医保会预先确定一个覆盖整个治疗周期的固定价格，这个价格包含了周期内的所有相关费用。这个固定价格可能被支付给一个主要的医疗健康服务提供者，然后这个服务提供者再负责分配这笔款项给所有参与治疗和服务的其他医疗健康专业人员和机构。

捆绑支付有两种方式，一种是前瞻性捆绑支付（Prospective Bundled Payments），另一种是回顾性捆绑支付（Retrospective Bundled Payments）。前瞻性捆绑支付的例子包括如：应用在关节置换手术、一些心血管疾病的治疗、慢性疾病管理、癌症治疗、精神卫生和成瘾治疗中。回顾性捆绑支付会根据服务后如出院后再入院率管理、患者满意度和体验的高低情况、临床指标达标情况、理赔成本节约情况、慢性疾病管理效果等来捆绑支付服务费用。

对于保险公司而言，捆绑支付的好处有：服务成本控制、服务效率提高、服务质量改进等。这种支付方式的挑战在于，如何和服务方进行风险分担、减轻服务方的财务压力，以及需要较好的服务协调能力等。

c）按人头支付，按总额打包支付（Capitation，Global Payment）

“按人头付费”（Capitation）和“总额打包支付”（Global Payment）是两种比较特殊的保险公司和医疗保健提供者之间的支付模式，也是使用较早的支付方式，它们旨在控制成本并可能改善医疗质量。在新的医疗健康环境下，它仍然能发挥较好的作用。

在按人头付费方式下，保险公司会向医疗健康服务提供者支付固定费用，这个费用是基于每个在册的成员或者说是“人头”。这种模式也可能导致医生有动机减少不必要的医疗服务，以避免成本超支。按人头付费也被称为基于人群的付费方式（Population-Based Payment，PBP）。

总额打包支付是一种打包式的支付方式，通常用于特定的疾病管理或治疗方案。例如，对于糖尿病患者的年度医疗健康服务，保险公司可能会支付一个涵盖所有预期检查、药物和治疗的固定金额。这鼓励医疗提供者高效地管理患者的整体健康，而不是仅仅针对单个服务付费。

这两种支付方式都试图将医疗提供者从传统的按服务付费（Fee-for-Service）模式中解脱出来，按服务付费可能激励过度服务和不必要的治疗。通过使用按人头付费或总额打包付费的方式，希望促进更加经济有效和以患者为中心的医疗健康照护。

通过这种方式，保险公司和医疗服务提供者共同致力于改善患者群体的健康结果，同时控制医疗成本，实现医疗资源的合理分配和使用。这种模式在慢性病管理和长期护理方面尤其有价值，因为它鼓励预防性和综合性的护理，而不仅仅是反应性治疗。

d）为医疗和健康的协调运作提供支付（pay for coordination）

这种模式为特定的护理保健的协调运作支付服务付费，支付给特定类型的健康保健和护理整合服务提供者。最典型的例子是“医疗保健之家”（health care homes）模式。在这种模式下，医疗保健之家每月收到一笔服务付款，之后开始协调管理为特定群体提供护理护理的协调运作服务。协调管理的目标是确保患者，特别是慢性病患者，在恰当的时间得到恰当的护理，同时避免不必要的服务重复和防止差错。

这种模式在初级保健提供者中获得了巨大的支持。明尼苏达州2008年的卫生保健改革法案包括了促进卫生保健之家发展和建立卫生保健之家认证要求的条款。支付给保健之家的费用是根据病人的慢性健康和护理协调需求。现在要知道明尼苏达州的保健之家模式是否成功还为时过早，因为对保健之家的支付只是最近才开始，而且获得认证的保健之家的数量很少。

这些好处包括有可能改善和加强医患关系以及患者和提供者之间的沟通；提高患者和家属参与护理决策的水平；提高在如何、在何处、由谁提供某些护理方面的灵活性。该模式旨在减少提供不必要的护理（例如，重复的检查和程序，无用的护理）和一些效率低下的护理（例如，对可以由紧急护理或医生办公室更好处理的疾病进行急诊室访问），从而提高效率。这种模式的局限性是协调服务的范围难以明确界定，定价困难，服务受体的期望值不同，协调服务需要大量的时间，有工作量的瓶颈。（13）

2保险公司在创新支付中的关键作用

在价值型的健康管理服务中，保险公司扮演着重要的管理枢纽和组织作用，医生、诊所医院及第三方服务方等都是管理过程中需要调用的资源，保险公司发挥的作用包括如下一些方面。

1）制定健康管理服务项目计划

保险公司从保险产品、客户的健康风险状况、健康需求、医疗和花费状况等出发，确定健康管理服务的目标，制定出科学的健康管理计划和方案。健康管理服务计划可以是针对整个群体的计划，也可以是针对特定风险特征人群的计划，或者是为单个团体和个人客户量身定制健康管理方案等。根据服务计划，推动和触发健康管理服务项目的开展和开始，采取有针对性地干预措施。

2）确定健康管理服务的目标群体

保险公司对客户群体进行分类和风险分层，识别出特定的患者群体，这个群体可以基于地理位置、年龄、性别、疾病状态或其他因素，评估人群的需求和风险特征，针对不同人口和群体配置管理行动计划和干预类别。

3）制定支付模式和方法，进行预算分配

根据群体的历史医疗健康花费、成本和预期的健康需求，确定支付模式和方式，制定预算或支付总额，预算的费用可能包括预防、诊断、治疗、后续护理和等医疗、健康管理协调的费用。

4）给医生等服务提供方支持，发挥沟通协调作用

给提供服务的医生、护理人员、健康管理服务人员提供支持，向服务提供人员提供管理相关信息，增加他们参与度。组织传达服务方、个人的需求、权利和责任。

5）进行健康风险评估和调整

对服务目标对象的健康风险进行评估，区分不同风险层次的人群。考虑患者群体中的健康风险差异，对支付金额进行相应的调整，以确保提供者不会因为患者群体的复杂性而受到财务上的不利影响。对已经提供服务的人群的健康风险改善情况进行评估，监测人群风险特征的变化情况。

6）制定健康管理的绩效指标并考核

保险公司设定一系列的绩效指标，这些指标可以是过程性的（如肿瘤筛查率）、结果性的（如降低再入院率）或体验性的（如患者满意度）等，用这些指标用于评估提供者的绩效，并进行定期考核，将其绩效和服务费用支付挂钩。

7）数据与分析

使用大数据和分析工具来监控患者健康状况、服务利用情况和成本，以持续优化支付策略和医疗服务质量。收集和整合不同来源的数据，进行数据集成和分析，用于指导开展人群健康管理活动。

8）支付与激励

根据提供者达到或超过预定绩效指标的情况，支付相应的金额。如果服务提供者能够提升健康结果，同时降低医疗健康花费，控制成本，根据激励方案，服务方可能获得额外的奖励。

9）反馈与改进

定期评估绩效指标和支付机制的有效性，与医疗、健康服务提供者合作，不断调整和改进支付模型。

3典型的价值型创新支付项目举例

基于价值的家庭医疗健康服务（Value-Based Care Models: Medical Homes）

新的基于价值的家庭医疗健康服务模式也被叫做以患者为中心的家庭医疗保健（Patient-Centered Medical Homes，PCMHs）模式， PCMH不只是一个物理位置上的服务模式，它从整体上协调的病人医疗、护理措施，由病人的主管医生牵头，指导病人的整个医疗、护理保健团队开展服务。在基于价值的医疗保健模式中，医疗保健不是独立的，而是以患者为中心的。PCMH可以协调护理团队中所有提供者之间的电子医疗记录(EMR)进行共享，允许单个医生及服务人员能看到团队中其他成员执行的检测结果和过程，数据共享可减少冗余护理和相关成本。

在美国大约有1400个健康中心以及12000个提供家庭健康照护的服务网点，这些服务中心和网点提供整合、统筹性的服务，协调的服务也包括像慢病、牙科、精神健康这方面的服务。政府的The Health Resources and Services Administration (HRSA)部门 在推动这方面服务网络的建设。卫生资源和服务管理局(HRSA)持续对保健中心进行投资，以确保资源有限社区的患者获得高质量、以患者为中心、负担得起的保健服务。在这样做的过程中，卫生服务局不仅为保健中心的发展，而且为其监督提供了标准和指导方针。NCQA联合HRSA有专门的PCMH中心和服务网点质量认证标准。

举一个北卡罗来纳州“健康之家”的例子。由北卡罗来纳州卫生与公众服务部和北卡罗来纳医疗援助部门的赞助，北卡罗来纳州的社区护理实施了PCMH模式，叫做北卡罗纳社区保健护理中心（Community Care of North Carolina，CCNC)，CCNC帮助北卡罗莱纳州的14个区域建立网络，实施Medicaid和服务缺乏人群的护理保健改进计划。CCNC通过连接北卡罗莱纳州100个县的医疗服务提供者和社区组织，将医疗服务扩展到农村社区。Medicaid健康之家计划协调Medicaid和Medicare双重资格的慢性病患者的医疗保健和社会服务，包括精神和行为健康。 健康之家为Medicaid和Medicare双重资格的慢性病患者提供全面协调的护理。健康之家模式整合了初级、急性和行为健康服务，并将患者和家庭与非医疗服务联系起来。保健之家寻求通过减少急诊室的使用、住院和再入院以及对长期护理设施的依赖来降低成本和提高护理质量。

健康之家模式主要包括如下一些功能：综合护理管理、护理协调、健康促进、综合过渡性护理，包括住院和其他情况下的随访、病人及家属支持、转介至社区及支援服务、使用健康信息技术来协调护理等。

健康之家负责在领域内开发和实施保健管理服务和提供者服务，改善健康结果并提供有效的护理管理服务，包括临床评估过程、目标设定和高需求个体的护理计划。CCNC整合了包括支付方和提供者在内的多个来源的数据，并利用这些数据改善其所管理人群的健康结果和降低成本。在实践和团体层面创建工具和可视化，改善社区初级保健的提供。数据还用于改善护理管理和提供者服务的绩效和效率。

基于价值的负责任组织医疗健康服务（Value-Based Care Models: Accountable Care Organizations）

负责任医疗健康组织(ACOs)最初是由Medicare和Medicaid服务中心(CMS)设计的，旨在为医疗保险患者提供高质量的医疗服务。在ACO中，医生、医院和其他医疗保健提供者作为一个网络团队工作，以尽可能低的成本提供尽可能好的保健协调和照护。团队的每个成员都分担风险和回报，在降低成本的同时，鼓励改善获得健康保健的机会、质量和患者健康结果。这种方法不同于按单个服务项目收费的医疗保健，在按服务项目收费的医疗保健中，个体的服务提供者被激励订购更多的检查和服务项目，并服务于更多的患者，以获得更多的报酬，而不管患者的结果如何。

CMS将ACO定义为: “医生、医院和其他医疗健康服务提供者自愿走到一起，为他们所服务的医疗保险患者提供协调一致的高质量护理保健。”CMS为ACOs医疗保健提供者提供财务激励，以协调不同环境(如医生办公室、急诊科或医院、康复机构和疗养院)对患者的护理。当ACO达到某些质量标准时，达到标准的医疗保健提供者可以分享节省的费用。

与PCMHs一样，ACOs也是以患者为中心的组织，患者和医疗服务提供者在医疗决策中是真正的合作伙伴。与PCMHs一样，ACOs也强调团队成员之间的协调和数据共享，以帮助在整个患者群体中实现这些目标。临床和索赔数据也与支付方共享，以证明在医院再入院、不良事件、患者参与和人口健康等结果方面的改善。

截至2022年第一季度，全国共有1010家ACO组织，签订了1760份公立和私立ACO合同，覆盖全国3200多万患者。Medicare医疗保险的拳头ACO模式是医疗保险共同节约计划（MSSP），到2023年有456个ACO。这个MSSP计划在2022年带来了18亿美元的医疗费用支出节省。（14）（15）

CMS在考核ACO的价值型服务时，从如下的四个方面分30多项进行评价:

病人/保健者的服务经历7-8项评价；

保健协调/患者安全6-10项评价；

预防性的健康服务8项评价；

为健康高危人群的服务5-12项评价。

基于价值的终末期肾病（ESRD）和慢性肾病（CKD）服务

终末期肾病（ESRD）是一种医学状况，肾脏功能永久丧失，需要持续定期进行透析或肾脏移植以维持生命，为ESRD提供的医疗健康服务是一个综合性的服务，保险福利通常为其相关的服务支付费用。由于其提供的服务在降低死亡率，降低并发症相关的费用是非常重要的，和服务的结果和价值来捆绑进行支付是合理的支付方式。从医疗健康服务机构购买基于价值的终末期肾病服务，是CMS引领的保险行业较早推出基于价值支付的服务项目之一。在2012年的支付改革计划中，基于价值的ESRD支付项目是CMS推出的主要质量激励项目。（16）

这个项目中以四个目标的达成情况支付相关服务费用，这四个目标是：专业的透析流程管理、治疗效果提升、病患安全以及满意度。目标将是减少医疗保健支出，提高患有慢性肾脏疾病或终末期肾脏疾病的成员的患者预后。其评价的是综合性服务，包括服务的多个方面和结果，有助于服务提供者从结果出发来安排相关服务。

图13. 慢性肾病的服务价值分解图

图片来源：Sri Lekha Tummalapalli. Value-Based Care and Kidney Disease: Emergence and Future Opportunities. Adv Chronic Kidney Dis. 2022 Jan;29(1):30-39.

服务提供方不单单只是提供透析服务，还需要提供其他综合的服务内容，以达到最佳的治疗结果。

除了针对ESRD的价值型服务支付，保险公司通常也会在更早期为慢性肾病（CKD）者提供价值型的健康管理服务。例如，2021年4月，蓝十字和明尼苏达州蓝盾宣布与DaVita综合肾脏护理机构达成一项基于价值的肾脏健康护理协议，针对患有慢性肾脏疾病或终末期肾脏疾病的保险成员提供服务。服务包括如下一些内容。

服务团队将协调项目工作人员、肾病医学专家和初级保健服务提供者等，为目标对象提供恰当服务；

提高目标人群对慢性肾脏疾病的认识，以便及早发现疾病进展，实施慢性肾病关键管理策略。员将通过面对面和虚拟渠道，通过以社区为基础的努力，接受有关慢性肾脏疾病的教育；

早期干预，强调通过药物和健康食物摄入来管理合并症；

对于患有晚期慢性肾脏疾病或终末期肾脏疾病的会员，将提供预防性肾脏移植和家庭或中心透析，以及预防住院的措施；

利用数据分析识别风险参保成员，并和肾脏病护理联盟的合作，帮助供应商了解哪些患者处于危险之中，哪些治疗方法在他们的阶段最有用。

急性心梗后的β阻滞剂的持续用药管理服务（Persistence of Beta-Blocker Treatment After a Heart Attack，PBH）

在美国，每34秒就有一人心脏病发作，是一个巨大的健康和医疗负担。临床指南建议在急性心肌梗塞后服用β受体阻滞剂，以防止再次心肌梗塞发作。β受体阻滞剂通过降低心率，减少了心脏和血管承受的压力，心肌梗塞发生后持续使用受体阻滞剂可以提高生存率和预后。（17）（18）（19）

这是一个HEDIS的健康管理服务项目，HEDIS在2000年前就将PBH列为了典型的服务项目之一。 其管理的目标对象为管理年度中急性发作的18岁以上的急性心肌梗塞患者，管理的内容是管理其出院后接受β-受体阻滞剂治疗持续6个月。管理效果的评价指标是，从患者出院日期至出院后179天内，其按要求持续使用β-受体阻滞剂的达标百分比。这些β-受体阻滞剂药物包括：卡维地洛，拉贝洛尔，心得乐，普萘洛尔等药物。

管理的最佳实践动作包括：

告诫患者，如果突然停止用药可能导致心脏病发作、高血压加重或焦虑加剧等并发症；

如果患者同时服用多种药物，需要在不同时间服用时，为每位患者制定服药时间表；

建议患者在药物到有效期时设置提醒或警报；

协助患者了解潜在的副作用和避免药物副作用的方法；

利用药盒保证按时按量用药；

与相关数据平台连接，及时接收入院、出院、转移入院和出院转移数据(ADT)数据，以及相关诊断信息；

与患者的心脏病专家和药剂师合作，帮助确保一致的信息、随访和监测药物依从性；

提供戒烟信息和其他适当的健康教育计划，以消除危险因素；

排除用药禁忌情形，例如对-受体阻滞剂治疗不耐受或过敏的患者；有哮喘、慢性阻塞性肺病、低血压，心脏传导阻滞> 1度或窦性心动过缓者。

PBH项目已经成为了商业保险公司普遍提供服务的项目，对防止心肌梗塞的再次复发，以及减少其导致的死亡等严重后果有重要的作用，可以有效降低后续的医疗费用支出和负担。（20）

基于医疗器械产品的价值型服务

美敦力是心脏起搏器等领域知名的医疗器械商，它也在实践践行价值型的服务。其和保险合作，共同承担治疗的风险。

安装起搏器的患者经常出现的情况，是有较高的术后感染风险，可能会导致患者再入院进行治疗以及重新安装。美敦力的Tyrx产品可吸收抗菌包膜，不仅可有效降低术后感染风险，提升患者的临床疗效，而且可帮助医疗服务机构节约患者再入院治疗所带来开支（注：在美国捆绑付费模式下，患者术后再入院的相关开支由医疗服务机构来承担）。美敦力与多家医疗服务机构达成价值医疗的合作项目，推动Tyrx和起搏器等植入设备的搭配使用，并由双方共担财务风险。在本项目成功推出之后，美敦力将相同的价值医疗模式应用于其他产品，包括植入式心律转复除颤器、药物涂层球囊、冷冻消融等业务。

美敦力同样尝试结合自身产品建立慢性病管理的新模式，并与医疗服务提供方、支付方等多方达成基于临床疗效的财务风险责任共担等合作模式。例如在糖尿病领域，美敦力建立了Diabeter Clinics诊所来管理I型糖尿病患者，利用胰岛素泵、血糖监控系统、医患交流工具等整合治疗和监控技术，实现患者有效的自我管理。该项目降低了患者的糖化血红蛋白水平以及入院治疗的频率，为支付方节省了8.7%的医疗开支。另外，针对肥胖作为众多慢性病的高危因素之一，美敦力也开展了类似的疾病管理项目。美敦力建立了Kliniek诊所，来推广以胃绕道手术为主的肥胖管理方案。方案覆盖了患者筛选、围手术期和术后的长期管理，并且通过一个跨学科（营养学、心理学、运动指导、临床医学）的团队来为患者提供长期的体重和预后管理支持。美敦力的慢性病管理项目在前期成功试点的基础上，正在逐步推进到包括亚太地区的全球市场。（21）

3

基于价值型医疗健康保健的保险产品设计（VBID）

基于价值型医疗健康保健的保险产品设计（Value-Based Insurance Design，VBID）是由美国的CMS在2020年1月首先推出的基于价值型健康保险服务的保险计划设计方案（我们国内说的保险产品）。VBID的概念起源于雇主投保的团体保险计划，旨在将患者的自付费用与他们使用服务的临床价值相结合，例如，根据血脂管理的情况减少高胆固醇患者的他汀类药物的共付费用。CMS扩展了VBID的传统含义，包含了更大范围的选项。VBID将价值型健康保健服务和保险计划结合，鼓励保险计划的参与各方共同努力，鼓励使用高价值的治疗、健康服务，鼓励更健康的行为，使用推荐的价值型健康管理项目，增强受益人的健康，并减少卫生支出，获得最佳的服务效果。

CMS设计的VBID模式包括四种，其中通用的有：VBID弹性方案模式（VBID Flexibilities）、奖励与激励模式（Rewards and Incentives）、现金返还模式（Cash Rebates），另外还有一个临终关怀福利模式（Hospice Benefit）。（22）

VBID弹性方案模式可用于:提供VBID补充福利及服务(如与初级健康保健有关的福利、使用信息技术和新技术的价值型服务)；减少高价的医疗物品、服务或Medicare的D部分处方药的费用分摊。

保险公司可以在某些健康管理中对提供者或参与者提供这个福利，或者在个案管理/疾病管理(CM/DM)计划中使用这个新福利。

奖励与激励模式(RI)：可以为完成某个健康提升目标的行动(例如预防性筛查或个案管理/疾病管理（CM/DM)）提供奖励，如提供奖励卡或礼品卡等。

现金返还模式：返还可用于一些Medicare优先医疗保险计划中的优质保单，价值型服务的结果较好者可享受低于基准的费率。在2021年和2022年，这些保险计划被允许将其Medicare优先医疗保险计划（Medicare Advantage，MA）返还的一部分作为现金福利给参保人。

临终关怀福利模式：把临终关怀服务放入VBID保险计划中。有安宁疗护保险责任的保险人，可以把安宁疗护福利作为其MA福利中的一部分。(与医疗保险将安宁疗护作为服务收费福利的模式相反)。参与的保险人必须通过服务提供网络提供和缓疗护和过渡性并行疗护(TCC)。保险人也可把临终关怀补充福利作为额外赠送的福利。

VBID的保险产品计划在2020年由CMS推出后，使用VBID的保险人（Parent Organizations, PO）和使用的保险产品计划都在不断增加，参与的保险人从2020年的28家增加到2022年的74家，使用VBID的保险计划也从2020年的137个增加到2022年的933个，覆盖人群数量达到了717.88万人，针对的人群主要为慢病群体以及社会弱势群体。 VBID产品和业务的效果还在观察和积累数据中。

图14. 2020年到2022年参与CMS的VBID的保险公司数和保险计划数

图片来源：RAND Health Care（23）

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