妊娠合并重症肺炎
01
病情介绍
患者，女，29岁，因“停经 37+1周，反复发热、咳嗽7d，加重1d”，入院。妊娠期定期产检，无特殊。孕 36+1 周，无明显诱因出现发热，最高温度39.3℃，伴咳嗽、咳黄痰、胸闷， 无呼吸困难，予退热、青霉素抗感染治疗6d，无明显好转，孕37周（入院前 1d），咳嗽、 咳痰加重，出现呼吸急促、活动后呼吸困难，遂入院继续治疗。
入院查体：体温39.5℃，血压124/77mmHg，心率 140次/分，呼吸30次/分，SpO2 95%（吸氧 2L/min）。气管居中，胸廓正常。双侧呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胎心正常。
辅助检查：血常规Hb109g/L，白细胞计数 16.1×109/L，中性粒细胞百分比 0.95，余无特殊。肺部 CT；双肺多灶浸润性阴影、重症肺炎改变。血气分析：PaO2 60mmHg（吸空气），PaCO2 24mmHg。支原体抗体（－）、单纯疱疹病毒抗体（－）、结核抗体（－），PT、APTT正常。
入院诊断：妊娠合并重症肺炎；I型呼吸衰竭；G2P0+1 37+1周宫内孕单活胎待产。
02
处理经过
入院后立即吸氧、抗感染治疗。入院第2天，在全身麻醉下剖宫产终止妊娠。常规监 护，血压 129/74mmHg，心率 135 次/分，呼吸30 次/分，SpO2 95%（吸氧 2L/min），体 温 38.9℃。抬高手术床头 15°，面罩高流量10L/min吸氧5min，充分给氧去氮，SpO2 95%，静脉给予丙泊酚120mg，瑞芬太尼 60μg，氯化琥珀胆碱100mg快速顺序诱导，可视喉镜下顺利插入加强型气管导管（ID=6.5，插管深度21cm）。潮气量 6ml/kg，PEEP 5cmH2O，气道峰压＜30cmH2O。顺式阿曲库铵4mg，吸入3%七氟醚维持麻醉，手术开 始后4min后取出一活男婴，断脐后静脉给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼25μg加深麻醉。新生儿Apgar评分 1-5-10min 分别为8-9-10分，入NICU观察。手术顺利，历时45min，术中失血600ml，尿量100ml，输入晶体液600ml。术毕行双侧腹横筋膜阻滞复合静脉镇痛 治疗。带气管导管转入 ICU 继续治疗，术后第2天，拔管前使用 PEEP（5cmH2O）压力支 持通气，减少肺不张后拔出气管导管。术后第9天，SpO2 98%（吸空气），患者症状好转出院，呼吸科继续随访。
03
相关知识点
不同病因导致肺部感染，引起肺组织炎症，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎，引起器官功能障碍甚至危及生命。妊娠期重症肺炎发病率与非妊娠期相近，为0.27‰～2.7‰，病死率甚至可高达30%～50%，临床症状包括：发热、寒战、咳嗽、胸痛、 呼吸困难等。妊娠合并重症肺炎初期临床表现隐匿，易误诊，漏诊。妊娠期上述症状可迅猛发展，严重者出现呼吸衰竭、多器官功能障碍。98%妊娠合并重症肺炎患者，胸部影像学（CT）表现为胸腔积液、肺不张、肺部渗出、肺炎和肺水肿。
重症肺炎诊断需符合1项主要标准，或至少3项次要标准。
主要标准如下：①需要创伤性机械通气；②脓毒症休克需升压药物治疗。
次要标准如下：①呼吸频率＞30次/分；②多肺叶受累；③氧合指数＜50；④意识障碍；⑤尿毒症；⑥血小板减少症；⑦白细胞减少症；⑧体温降低（中心体温＜ 36℃）；⑨低血压需液体复苏。重症肺炎的诊断和评估，需综合考虑现有病情、脏器功能评估、实验室检查、 病原学检查及影像学检查，以指导临床治疗。
重症肺炎治疗：遵循成人重症肺炎的治疗指南。具体方法包括抗生素药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、免疫调节及防治多器官功能衰竭等。其核心是早期有效抗生素治疗，可预防出现多器官功能衰竭。病情严重者，收入ICU。初期治疗48～72h， 临床情况有改善，提示治疗有效，不调整用药。治疗3d，临床情况无改善，提示治疗无效，重新评估病情，调整抗生素，如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）。
妊娠期呼吸系统发生显著变化：分钟通气量增加约40%，功能残气量减少约20%，肺泡换气量增加约65%；耗氧量增加，呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿。免疫功能也发生明显变化，免疫功能由Th1型转向 Th2，细胞免疫功能受抑制，机体处理感染能力减弱。这 些生理性改变降低母体肺局部对细菌、病毒及支原体等的抵抗力，易被感染。一旦发生妊娠期肺炎特别容易发展为重症，导致严重低氧血症及呼吸衰竭等，病死率显著增高。妊娠合并重症肺炎患者的诊断和治疗与其他患者相似。
重症肺炎可影响妊娠结局，引起孕产妇呼吸衰竭和肺炎合并症，增加气管插管、机械通气的发生率，是孕产妇非直接产科因素死亡的第3位死因。还可影响胎儿结局，诱发早产、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿宫内感染、死胎等，是新生儿非产科因素死亡的第1位死亡原因。
04
专家点评
本例患者，青年女性，妊娠晚期急性起病。以高热、咳嗽，咳黄痰，活动后呼吸困难为主要表现，病情进行性加重，迅速进展成呼吸衰竭。全麻下顺利实施剖宫产，术后 ICU呼吸机支持治疗，母婴结局良好。
此类患者围手术期管理需要注意以下方面。
●分娩时机与方式：强调个体化原则。根据孕周、胎儿情况、孕妇呼吸功能情况等综合判断。近足月孕妇应剖宫产尽快终止妊娠，术后膈肌下降、肺通气量增，改善呼吸困难症状。新生儿尽早脱离感染环境，降低感染风险。妊娠中期患者，密切监测胎心、评估胎 儿宫内感染情况，必要时终止妊娠。妊娠合并重症肺炎者，如果伴发呼吸衰竭，积极治疗重症肺炎后，适时终止妊娠。
●麻醉方式选择：重症感染及其炎症反应可引起凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可发生弥散性血管内凝血（DIC）。妊娠合并重症肺炎患者需检测凝血功能。如果凝血功能正常、无椎管内禁忌，未合并呼吸衰竭者，可选择椎管内麻醉。选择椎管内麻醉者，需调控麻醉平面，避免麻醉平面过高，加重呼吸困难。如果妊娠期重症肺炎已发展为呼吸衰竭者，剖宫产终止妊娠时，优选气管插管，全身麻醉可控制气道，保证氧合，避免因缺氧而加重呼吸衰竭。
●围手术期麻醉管理：术前评估采用评分方法，评估肺炎本身严重程度和脏器功能受损程度两大方面。术前完善血常规，凝血功能、心电图、血气分析检查、肺功能检查，评估病情严重程度。基层医院无法进行肺功能检查，则可尝试屏气试验、测量胸腔周径、吹火柴试验等简单易行方法。关注氧合指数、血肌酐浓度、血小板、胆红素等评估多脏器功能。术中管理，维持足够的通气量。围手术期动态监测血气及电解质，以评估呼吸功能及酸碱平衡。全身麻醉时，采用肺保护性通气策略，低氧浓度（PaO2 ≥ 70mmHg时尽可能降低FiO2）、小潮气量（4～6ml/kg）、适当PEEP（5～10mmH2O）防止肺不张。气道峰压＜30cmH2O。间断手法或呼吸机肺复张。维持 PETCO2 在正常范围内。必要时吸痰。
● 术后管理：术后转入ICU继续治疗。治疗需达到临床稳定标准（体温≤37.2℃，心率≤100次/分， 呼 吸 频 率 ≤ 24次/分，收 缩 压≥90mmHg， 血 氧 饱 和 度≥90% 或PaO2 ≥60mmHg）。达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类口服制剂序贯治疗。
●新生儿管理：重症肺炎患者可危及胎儿，发生胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死腹中等。剖宫产前必须准备新生儿复苏相关设施设备，联系新生儿团队到场支持，必要时术后转NICU。本例患者新生儿Apgar评分1-5-10min分别为8-9-10分，转入NICU继续观察治疗。
综上，重症肺炎病情进展快，短期可进展成呼吸衰竭，妊娠合并重症肺炎患者的诊断和治疗与其他患者类似，早诊断是关键，有效抗生素初期治疗是核心。术前评估肺炎严重程度和脏器功能受损情况，如果患者无椎管内麻醉禁忌，也无呼吸衰竭可选择椎管内麻醉，但要防止麻醉平面过宽（T6以下）。病情严重影响凝血或呼吸衰竭时应选择全身麻醉，术中采用低氧浓度、小潮气量，适当PEEP等肺保护通气策略，预防肺不张。母亲、新生儿术后应转入ICU治疗。
（江晓琴 吴 兰）
更多精彩内容尽在产科麻醉医生笔记
热门跟贴