“这个药好久都见不到了，是不是已经淘汰了？”

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

“请问您以前打针、吃药有过敏的吗？” 王乂医生询问着新入院的患者。

“以前‘磺胺’过敏，这个药好久都见不到了，是不是已经淘汰了？”患者说。

王乂作为心内科医生，几乎不会用到磺胺类药物，但他明确知道磺胺类药物并没有因药品推陈出新而淘汰，这源于一段往事。

01

填空题：_____ can do everything

让我们一起打开王乂尘封的记忆，数年前，王乂还是一位轮转医师，在风湿免疫科轮转。

患者35岁男性，是王乂遇到的第一位患有系统性红斑狼疮（SLE）的男患者。SLE多见于育龄期女性，中国大陆地区SLE患病率约为30-70/10万，男女患病比为1:10-12；男性SLE患者虽然确实少见，但本例患者的临床表现却非常全面。

7年前，患者初诊SLE时表现为“双下肢水肿伴皮肤瘙痒”，经过肾穿刺又诊断了“狼疮性肾炎”，使用“糖皮质激素（最大剂量泼尼松60mg/日）、环磷酰胺、羟氯喹”等药物治疗。即便如此，病情仍时有波动。

半年前，患者出现反复抽搐、恶心、呕吐，被诊断为“神经精神狼疮”，加用控制癫痫发作、防治脑水肿等治疗后症状才稳定下来。

4天前，患者左上臂出现一脓肿，在门诊切开引流后又出现发热、乏力，最高体温40℃，伴有全身多关节疼痛，考虑“软组织感染”并住院治疗。

SLE的临床表现具有高度异质性，系统受累表现多样，病程和疾病严重程度不一；不同患者临床表现各异，同一患者在病程不同阶段出现不同的临床表现；相同临床表型的患者预后亦有差异。正应了那句话：“Lupus can do everything。”

患者住院后查胸部CT见“双肺多发占位性病变，双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全，双肺纤维灶，心包积液”（图1），先后予以头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南治疗，但治疗效果并不理想。

图1 入院胸部CT

血培养结果于第5天提示革兰阳性杆菌生长，第8天才明确说明是“诺卡菌属生长”，这也成了扭转治疗的关键。

“诺卡菌”是啥？结果为什么出来得这么慢？又应该如何应对？血培养检查结果让年轻的王乂医生再次摸不着头脑。

02

简答题：诺卡菌易感人群、表现及治疗方案

诺卡菌属于放线菌目，是一种需氧、生长缓慢且具有弱抗酸性的革兰阳性丝状杆菌，广泛存在于土壤、腐烂动植物中，通过呼吸道吸入或皮肤侵入人体，主要致病菌包括星形诺卡菌（占84%～94%）、巴西诺卡菌（毒性最强）等。

诺卡菌常引起机会性感染，免疫功能受损者（如器官移植受者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、恶性肿瘤患者、HIV感染者等）、慢性疾病患者（如系统性红斑狼疮、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）、外伤暴露者为易感人群。本例患者存在系统性红斑狼疮且长期服用糖皮质激素，显然属于易感人群。

诺卡菌感染的最常见表现为肺部感染，临床表现一般不具特异性，多数表现为肺部化脓性感染症状，影像学最常见的改变是大片实变影，其次是支气管充气症、空洞、胸腔积液，易误诊为肺结核或真菌性肺炎。

此外可出现皮肤及软组织感染，表现为皮下结节、红肿、疼痛性脓肿，可破溃流出脓液。

诺卡菌感染进展缓慢，症状可持续数周至数月；也是由于诺卡菌生长缓慢，培养通常需要5～7天，甚至更长时间。有研究发现，仅通过临床样本培养确诊，入院至确诊平均时间为（9.2±5.8）天。

虽然许多临床常见病原菌对磺胺类药物呈现耐药，但磺胺类药物确实是治疗诺卡菌感染的“特工队”——复方磺胺甲噁唑为基础用药，可与亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星、头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟等）、喹诺酮类、米诺环素等药物联用。

由于诺卡菌感染有反复的风险，对于局限性感染，免疫功能正常者疗程至少3个月，免疫功能受损者则至少6个月，若存在播散病灶或累及中枢神经系统，免疫功能正常者至少使用6个月，免疫功能受损者则至少12个月，用药过程中需要监测肝肾功能，并定期随访。

在确定诺卡菌感染后，本例患者接受了“复方磺胺甲噁唑”联合“亚胺培南”治疗后，住院第18天，复查胸部CT见双肺多发结节较前缩小（图2），患者未再出现发热症状，感染指标较前好转，患者办理出院并继续服用“复方磺胺甲噁唑”治疗。

图2 复查胸部CT

03

多选题：磺胺类药物在哪些疾病治疗中很重要？

虽然诊疗已经过去多年，但王乂心中仍然清楚地记得这位患者的诊疗经过，王乂也深知，即便抗生素推陈出新，即便许多临床常见病原菌对磺胺类药物呈现耐药，磺胺类药物在某些专业领域中销声匿迹，但仍可在临床工作中见到磺胺类药物活跃的身影。

在抗感染治疗方面，磺胺类药物可用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等引起的肺炎、急性支气管炎和急性中耳炎；大肠埃希菌等敏感菌引起的膀胱炎、肾盂肾炎等尿路感染，细菌性痢疾、沙门氏菌肠炎等肠道感染。

在某些特殊感染领域，磺胺类药物仍发挥着独特的作用，比如：复方磺胺甲噁唑是免疫缺陷患者的卡氏肺孢菌肺炎的首选药物，磺胺嘧啶还是治疗人类和动物弓形虫病的核心药物，磺胺嘧啶具有高血脑屏障穿透能力而用于流行性脑脊髓膜炎的治疗。

本类药品中的“磺胺嘧啶银”是临床广泛应的创面外用药，具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，对多数革兰阳性和革兰阴性菌均有抗菌活性，且具有收敛作用，可使创面干燥、结痂和早日愈合。

此外，治疗炎症性肠病所用的“柳氮磺吡啶”也是磺胺类药物。可能有人会问，“柳氮磺吡啶”不是“氨基水杨酸制剂”吗？确实，两类都对。

柳氮磺吡啶由5-氨基水杨酸及磺胺吡啶通过偶氮键联接，在结肠经过肠菌作用，可再分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶，5-氨基水样酸是治疗炎症性肠病的主要有效成分；2002年美国风湿病学会发布类风湿关节炎治疗指南，柳氮磺吡啶在类风湿关节炎患者联合用药中也具有一席之地。

04

结语

王乂医生收回思绪，告诉面前的患者：“虽然新药更迭很快，但磺胺类药物并没有退出舞台，只不过是换了‘片场’而已，甚至在某些任务中充当‘特工队’具有着奇效。”

患者显然没理解王乂瞬息之间脑海中浮想联翩，但能看得出来王乂的微笑更加自信了，脚步也更加轻快了。

参考文献：

[1] 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59(3):172-185.

[2] 高佳男,张梦,常静侠.诺卡菌病34例临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2022,22(3):301-306.

[3] 刘蕊,刘湘源.柳氮磺吡啶治疗炎性关节炎的历史进展[J].中华风湿病学杂志,2018,22(1):37-38.

责编｜Zelda Atai

封面图来源｜视觉中国

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