无胸痛无ST抬高，61岁院外心脏骤停患者反复室颤风暴，动态心电+诱发试验揭示隐匿性冠脉痉挛诊断

目前，冠状动脉痉挛（CV）作为急性心脏事件和恶性心律失常的重要诱因，正受到越来越多临床关注。与典型胸痛和ST段抬高不同，部分CV患者发作过程极为隐匿，既无明显先兆症状，也未必出现典型心电图改变，极易被误诊为原发性心律失常或非缺血性心肌病。

JACC

病例背景

冠状动脉痉挛（CV）最早由Prinzmetal等人提出，被视为“变异型心绞痛”的一种形式，是一种罕见但日益受到关注的恶性室性心律失常（MVA）及心源性猝死的潜在病因。传统观点认为，其典型表现为反复发作的胸痛伴显著ST段抬高。然而，CV发作后的心电图变化可迅速恢复，易致漏诊。

病情简介

患者男性，61岁，因院外心脏骤停就诊，初始心律为心室颤动（VF），发作时间为清晨7:35，其妻目击发作过程，未见发作前胸痛或心悸表现。复苏及生命体征稳定后查体示生命体征正常，无失代偿性心力衰竭体征。

既往病史

患者既往有轻度高脂血症及吸烟史，无冠心病、心律失常或心绞痛既往史，无猝死或心肌病家族史。

鉴别诊断

院外心脏骤停的鉴别诊断广泛，需考虑急性心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌病、Brugada综合征、长QT综合征、儿茶酚胺能多形性室速等原发性电生理疾病，亦需排除药物中毒、心肌炎、电解质紊乱及冠脉痉挛等可逆性病因。

辅助检查

初步检查提示左室收缩功能中度减退（LVEF 39%）；

• 冠脉造影示冠脉光滑无狭窄；

• 肌钙蛋白峰值为3127ng/L；

• 心脏磁共振检查显示左室弥漫性收缩功能减退，前壁基底至中段存在心肌水肿，未见晚期钆增强，未提示心肌瘢痕。

初步诊断为特发性非缺血性心肌病并发心律失常所致心脏骤停。

治疗经过

患者随后接受双腔植入式心律转复除颤器（ICD）植入，开始使用指南推荐的心衰药物，包括比索洛尔、坎地沙坦及达格列净。之后3个月内因反复晕厥及ICD放电共住院6次。

ICD心电图（图1）记录显示MVA发作（多形性室速或心室颤动），频率为250–300次/分，发作起始因低于监测阈值未被捕捉。每次发作前患者短暂感胸闷及晕厥前症状，持续2–3秒后即失去意识，经单次电击复律后恢复意识，无残留症状。上述发作在最大剂量比索洛尔（10mg/d）、胺碘酮（200mg/d）及美西律（150mg tid）治疗下仍反复出现。

图1

第6次住院期间，患者发生心律失常风暴，24小时内出现8次MVA及ICD放电（图2A,B）。发作后心电图显示A型起搏心律，未见ST段明显改变（图2C）。即便联合使用胺碘酮静推（40mg/h）、利多卡因（2mg/min）及比索洛尔（10mg口服），仍反复发生MVA。

图2

详细分析遥测心电图可见MVA发作前ST段逐渐压低及T波明显倒置（图3A），尤以V2–V3导联为著，呈“De Winter”样改变。MVA发作期遥测心电图显示穿插有序的心室活动，伴ST段抬高，符合冠脉痉挛特征。在一次记录中，多形性室速在12导联采集过程中自发终止，后续A型起搏心律中ST段出现显著抬高。上述改变高度提示存在冠脉痉挛。

图3

后行低剂量乙酰胆碱试验诱发多节段冠脉痉挛，冠脉内注射硝酸甘油后痉挛迅速缓解（图4）。

图4

调整治疗

患者开始接受长效钙通道阻滞剂、硝酸酯类及尼可地尔治疗。此后住院期间未再出现心律失常发作，ICD检查无放电记录。

随访情况

6个月随访时，患者运动耐力改善，无胸痛症状，未再发生心律失常。超声提示左室收缩功能恢复正常。

病例点评

警惕"无胸痛、无ST抬高"背景下的致死性冠脉痉挛

本病例提示，冠脉痉挛（CV）引发的恶性室性心律失常和猝死可能发生在完全无胸痛或典型ST段抬高的情况下，容易误判为原发性心律失常或非缺血性心肌病。对于突发晕厥、室颤甚至院外心脏骤停、常规心电图未见明显ST段异常的患者，特别是既往无明确结构性心脏病者，应高度警惕冠脉痉挛的可能性，动态心电监测中出现的ST段压低、T波倒置等“亚急性缺血”表现往往是早期关键线索。

动态心电图与反复发作为隐匿性CV诊断关键

本例患者反复多次晕厥、ICD放电、心电监护下反复室性心律失常，均无典型心绞痛或持久性ST段抬高。详细分析每次发作前后的心电数据，尤其是监护下ST段动态变化（如进行性ST压低、T波倒置及De Winter样表现）及发作终止时的短暂ST抬高，为最终发现CV病因提供决定性依据。提醒临床，面对反复室性心律失常但心肌结构未见明确异常的病例，应主动追溯和比对所有动态心电数据，不能仅依赖一次静态心电图。

诱发试验和血管活性药物试探诊断价值凸显

在本病例中，常规冠脉造影未见狭窄，低剂量乙酰胆碱试验明确诱发出多支冠脉严重痉挛，提示CV是猝死和室颤复发的直接原因。该流程再次强调，对“不可解释”的室颤/心脏骤停患者，早期安排药物诱发试验（如乙酰胆碱）对于发现隐藏性冠脉痉挛极为重要，应列为反复室性心律失常及猝死患者常规评估选项。

抗心律失常药物并非首选，抗痉挛治疗才是核心

案例揭示，常规抗心律失常药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）即便剂量递增，也难以防止CV所致室颤风暴，且β受体阻滞剂可能反而加重痉挛。只有联合应用长效钙通道阻滞剂、硝酸酯及尼可地尔等扩血管药物后，室性心律失常才得以完全控制。提示临床，对CV所致室性心律失常，单纯ICD植入及常规抗心律失常药物远远不够，必须聚焦于痉挛本身的防治。

来源：Recurrent Ventricular Fibrillation Due to Coronary Vasospasm Without Preceding ST-Segment Elevation or Chest Pain. JACC Case Rep. 2025. doi: 10.1016/j.jaccas.2025.104157

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。