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该病临床表现具有非特异性

撰文：凌

头晕伴腹泻，突发发热是为何？

患者，男性，62岁，因“头晕伴腹泻、纳差10天，发热伴咳嗽、咳痰7天后加重1天”急诊收入院。

现病史：10天前患者无明显诱因出现头晕，伴恶心，无呕吐，排稀便，3~4次/天，无腹痛，无食欲下降，无厌油，自认为“中暑”，未测体温，未治疗。

7天前患者发热，最高体温达40℃，伴有畏寒，无寒战，咽痛、咳嗽，咳黄黏痰，量不多，无咯血；自觉气短，活动后加重。

5天前就诊于当地医院，测体温39.9℃，胸部CT示左下肺肺炎、左侧胸腔积液（图1）；流感病毒抗原快速检测阴性；肝功能：AST 69 IU/L，ALT 35 IU/L；血常规：WBC 5.34x109/L，Hb 143g/L，PLT 80x109/L；动脉血气分析：pH 7.542，PaO2 61.8mmHg，PaCO2 28.5mmHg。先后给予拉氧头孢、哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星抗感染，谷胱甘肽保肝治疗。患者仍间断发热，胸闷较前加重，复查血常规示WBC 5.77x109/L，PCT 0.74ng/mL，血沉48mm/h，肝功能AST 218 IU/L、ALT 74 IU/L，NT-proBNP 2150pg/mL，胸部CT提示左下肺炎症较前进展。抗生素升级为亚胺培南0.5g q8h，效果不佳，遂转至我院。

图1 胸部CT

流行病学史：其儿子有养殖场（饲养鸽子约200只，均接受过疫苗接种，平素偶有1~2只鸽子死亡，近1月未发现鸽子死亡），患者常于养殖场饲养鸽子，发病前此养殖场曾购入一批新鸽子。

既往史：高血压病史3年，最高达180/90mmHg，规律服用降压药控制血压，血压波动于（150~160）/70mmHg。

个人史：吸烟40年，平均20支/日，未戒烟。饮酒40年，每日饮酒量约100mL，5年前酒量降至每日约40mL。1年前发现肝功能异常（具体不详），在我院门诊就诊，诊断为“酒精性肝炎”，服用护肝药物保肝，未戒酒。

体格检查：体温37.8℃，脉搏84次/分，呼吸30次/分，SpO2 92%~95%（未吸氧），血压159/80mmHg，BMI 25.6kg/m2。APACHE-Ⅱ评分18分。神志清楚，急性病容，皮肤弹性正常，肝掌阴性，口唇无发绀，右下肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可闻及管状呼吸音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双下肢无水肿。

完善检查，这种疾病养宠者要警惕！

为了进一步明确诊断，患者完善相关检查：

1、辅助检查：动脉血气分析：pH 7.54，PaO2 57mmHg，PaCO2 29.1mmHg，BE 3mmol/L，Lac 0.99mmol/L，HCO3- 24.9mmol/L，SaO2 93%，PaO2/FiO2 271mmHg。PCT 0.88ng/mL。血沉48mm/h。血常规：WBC 6.25x109/L，NE% 89.70%，LY% 7.20%，Hb 132.00g/L，PLT 137.00x109/L。肝功能：ALT 102.2U/L，AST 113.7U/L，TBIL 15.5μmol/L，TP 50.9g/L，ALB 26.3g/L，GLO 24.6g/L，A/G 1.1，CHE 2548U/L。电解质+肾功能+血糖：Na+ 139.6mmol/L，K+ 2.92mmol/L，Ca2+ 1.88mmol/L，Mg2+ 1.03mmol/L，P 0.51mmol/L，BUN 3.16mmol/L，Cr53.5μmol/L，URCA 101.0μmol/L，GLU 8.92mmol/L。BNP 325.70pg/mL。外周血CD4+T淋巴细胞260cells/μL。

2、病原学方面：甲、丁、戊肝炎病毒抗体及乙肝五项均为阴性。甲型和乙型流感病毒抗原和核酸阴性，新型冠状病毒核酸阴性，甲型H7N9禽流感病毒核酸阴性，肺炎支原体IgM抗体及衣原体IgM抗体阴性，结核感染T细胞r-IFN试验阴性。血液巨细胞病毒核酸、EB病毒核酸定量小于检测限。肺炎支原体核酸<4.0x102 copies/mL。血清半乳酸甘露聚糖GM 0.18μg/L。痰液宏基因二代测序（mNGS）：鹦鹉热衣原体（序列数1347）。

最终诊断：鹦鹉热衣原体肺炎，急性低氧性呼吸衰竭，肝功能损伤。

治疗上予以：

（1）一般支持治疗：①卧床休息；②退热支持。

（2）病因治疗：莫西沙星0.4g每日1次，静脉滴注；多西环素0.1g每日2次，口服抗感染。

（3）呼吸支持和改善症状：经鼻高流量氧疗，口服氨溴索化痰和体位引流。

（4）并发症治疗：①应用还原型谷胱甘肽保肝；②纠正低蛋白血症及电解质紊乱。

（5）患者入院第4天呼吸困难较前有所改善，痰液较前减少，停用经鼻高流量吸氧，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，鼓励患者床旁活动；入院第9天停止吸氧，复查血气分析PaO2 70mmHg；入院第11天复查胸部CT示双肺炎症较前吸收、好转。

转归及随访：出院时患者神志清楚，精神可，无发热和咳嗽，不吸氧时未诉胸闷，SpO2 98%。查体：体温36.5℃，血压130/71mmHg，呼吸16次/分，脉搏70次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

什么是鹦鹉热[1,4]？

鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，人类可通过吸入来自鸟类的尿液、粪便或其他排泄物污染的气溶胶而感染。聚集性病例更多来自共同的禽类暴露，人与人之间的传播比较罕见。鹦鹉热衣原体属于衣原体属，在宿主的上皮细胞内以二分裂方式繁殖，在易感细胞的细胞质内形成包涵体。鹦鹉热潜伏期1~4周，最常见的表现为非典型肺炎。

鹦鹉热衣原体肺炎占社区获得性肺炎的1.3%。鹦鹉热肺炎临床表现为非特异性，可表现为高热、头痛、肌痛、咳嗽等，严重者可发展为严重肺炎，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。除呼吸道症状外，还会影响其他器官系统而导致相应症状，如呕吐、腹泻、心内膜炎、心肌炎、肝炎、关节炎、角膜炎、脑炎和眼附属器淋巴瘤，横纹肌溶解亦有报道。

大多数患者白细胞数正常或轻度升高，以中性粒细胞比例升高为主，可出现核左移或中毒颗粒，血沉和CRP通常升高，肝功能可出现异常，以转氨酶升高和低蛋白血症为表现，低钠血症比较常见。该患者的化验符合以上特点。

鹦鹉热病例诊断主要依靠病原学培养、血清学试验或聚合酶链式反应（PCR）。mNGS是一种新的精准医学检测技术，对少见感染、特殊病原体、复杂病原体的检出具有优势，可为不明原因肺炎的感染诊断提供参考依据，弥补传统病原学方法的不足。

鹦鹉热衣原体肺炎胸部影像学表现不具有特异性，常见表现为：①病变累及单侧肺叶居多，病情加重可累及双侧肺叶；②实变影呈自肺门向外放射的扇形，或胸膜下楔形斑片影，其内可见支气管充气征，部分病变区域为实变结节与磨玻璃影；③可见单侧或双侧胸腔少量积液；④治疗后肺部实变影逐渐吸收甚至消失，部分遗留少许纤维条索影。

鹦鹉热衣原体无细胞壁，对作用于细胞壁的β内酰胺类抗生素无效，首选细胞内活性高的四环素类药物，抗生素至少连用10天。也可选用大环内酯类、呼吸喹诺酮类等抗生素。患者外院曾应用左氧氟沙星，呼吸困难和胸部CT提示进展，为了避免肺炎继续加重和耐药的发生，我们给予多西环素联合莫西沙星的治疗方案。

呼吸支持方面，该患者表现为轻度ARDS，应用经鼻高流量吸氧（HFNC）改善氧合。有研究报道，HFNC能改善轻至中度ARDS患者的低氧血症，降低插管率。

鹦鹉热衣原体肺炎虽然经治疗后症状可改善，但仍有部分患者合并多脏器功能衰竭，增加死亡风险。应该加强对高危职业人群进行鹦鹉热的科普教育，规范鸟类市场交易，在鸟类饲养场所做好防护。有呼吸道症状或流感样症状的时候尽早就医，临床医生注意询问流行病学史，避免漏诊。

参考文献：

[1] Tantengco OAG. Gestational psittacosis: an emerging infection. Lancet Microbe. 2022;3(10):e728.

[2] Tang X, Wang N, Liu G, et al. Psittacosis caused severe community-acquired pneumonia accompanied by acute hypoxic respiratory failure: a multicenter retrospective cohort study from China BMC Infect Dis. 2023;23(1):532.

[3] Jin W, Liang R, Tian X, et al. Clinical features of psittacosis in 46 Chinese patients. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023;41(9):545-548.

[4] Huang W, Wang F, Cai Q, et al. Epidemiological and clinical characteristics of psittacosis among cases with complicated or atypical pulmonary infection using metagenomic next-generation sequencing: a multi-center observational study in China. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2023;22(1):80.

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本文来源丨医学感染频道

责任编辑丨XU

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