保德义门保德县彬凯水泥有限公司“3·25”一般高处坠落事故调查报告
2024年3月25日15时06分许，保德县彬凯水泥有限公司发生一起职工在爬皮带机除尘器平台临时步梯时不慎失足坠落身亡事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和县委县政府领导的批示精神，成立了由县应急管理局、工业和信息化局、公安局、县总工会、义门镇镇人民政府等单位有关人员组成的保德县人民政府彬凯水泥有限公司“3·25”一般高处坠落事故调查组。同时邀请县纪委监委成立纪检审查组跟进监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，
通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。
经调查认定：保德县彬凯水泥有限公司“3·25”一般高处坠落事故是一起职工在工作期间爬皮带机除尘器平台临时步梯时不慎失足坠落身亡的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
保德县彬凯水泥有限公司（以下简称“彬凯水泥公司”）位于山西省忻州市保德县义门镇暖泉村、成立于1993年04月30日，法定代表人：袁某云，公司类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：伍仟万圆整，统一社会信用代码：91140931********9Y。经营范围：生产、销售：水泥及制品。2016年6月份申报60万吨/年水泥粉磨站技改项目。项目占地面积13144平方米。生产规模为年产复合硅酸盐水泥60万吨。总投资4968.7万元，环保投资181万元。2017年6月完成改造验收并投入生产。
水泥行业属季节性生产企业，保德县彬凯水泥有限公司于2023年11月1日向忻州市环境保护局保德分局提交了停产报告，并于2023年11月1日正式停产，未向行业管理部门和相关监管部门、属地乡镇提交停产报告。2024年3月8日开始，连续召开会议，启动复工复产工作，安排部署各部门检修、维修事宜，未向行业管理部门和相关监管部门、属地乡镇提交复工复产申请。
主要负责人和安全管理人员持证情况：
主要负责人：张某 证号：14223319********17
安全管理员：赵某军 证号：14223319********12
（二）企业现实状况
根据中共忻州市委办公室《关于印发〈黄河晋陕峡谷北段忻州流域生态环境整治攻坚立行立改实施方案〉的通知》（忻办发〔2024〕49号）、忻州市人民政府办公室《关于印发忻州市黄河干流流经县生态环境综合治理攻坚方案》（忻政办发〔2024〕9号）文件精神。按照中共保德县委《关于印发〈保德县黄河晋陕峡谷北段生态环境整治方案〉的通知）》（保发〔2024〕7号）、中共保德县委办公室《关于印发<保德县“一泓清水入黄河”工程政治监督专项检查反馈意见整改方案>的通知》（保办发〔2024〕9号）和《关于印发〈黄河晋陕峡谷北段保德流域生态环境整治攻坚立行立改实施方案〉的通知》（保办发〔2024〕18号）文件要求，保德县彬凯水泥有限公司被列入关停取缔企业行列，目前拆除工作基本接近尾声。
（三）事故发生经过
2024年3月25日8时许，生产厂长赵某军早班会议安排，李某蹄、陈某春负责皮带除尘器管道安装，杨某负责带领张某某给各个轴承座加油及清理厂区内垃圾。14:40分许，杨某和张某某完成轴承座加油后去清理厂区垃圾。15：00时许，杨某拉着一小平车垃圾到石膏料棚西南侧倒垃圾，张某某随后也到了石膏料棚西南侧，看见杨某的小平车垃圾也没有翻倒干净，人也不在跟前。张某某把垃圾倒干净后，就拉着空车去石膏料棚东南角捡废铁块。15：06分许，杨某在爬皮带机除尘器平台临时步梯时，在除尘器平台干活的陈某春听见“扑通”一声，他和李某蹄顺着声音传来的方向看到杨某躺在临时爬梯下方的地面上。李某蹄叫张某某（位于石膏料棚东南角拐弯墙角处，距事发地点8—10米），说：“张某某，杨某跌了”。张某某顺着叫喊的方向跑去，看到杨某在临时爬梯下方的地面躺着，当时头朝石膏料棚东侧，头上戴着安全帽，安全帽摔碎了，鼻腔和耳朵出血，张某某把杨某身子抱在怀里，叫了杨某几声，杨某没有任何反应。张某某大声呼喊，让他们（李某蹄、陈某春）快给赵某军打电话。
（四）事故现场情况
本次事故发生地点为保德县彬凯水泥有限公司，该企业正处于检维修状态。事发现场位于石膏料棚和圆库间的一条不规则通道内（如图1、图2所示），该通道最窄处约210cm，深约910cm，开口处较宽。料棚位于西侧，圆库位于东侧，北面是高约470cm砖墙，上方留有约150cm的空间。顶部用金属材质采光板封闭，南面呈开放式状态，北墙上架设一部铁质梯子，该梯子长600cm，宽58cm，梯子底部紧挨圆库边缘，距北墙243cm，梯子顶部与北侧砖墙顶部平行，梯子与地面夹角约63°。梯子西侧有一顶破损的蓝色安全帽，安全帽距西墙117cm，距北墙133cm，安全帽北侧有一滩血迹，血迹距西墙129cm，距北墙30cm。
图一
图二
图三
（五）死亡人员情况
杨某，男，50岁，身份证号：14223319********13，户籍所在地保德县韩家川赵家庄村，父母双亡，有妻子和两个女儿。生前系保德县彬凯水泥有限公司员工。
（六）直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失150万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，彬凯水泥有限公司生产厂长赵某军15：11分向董事长袁某霖进行了汇报，董事长袁某霖安排总经理袁某云向上级有关部门进行事故报告。总经理袁某云当时不在保德，了解基本情况后，16:00时许打电话向县应急局进行了事故报告。同时吩咐办公室负责人张某按照监管职责向有关部门报告该事件，并封闭保护事发现场。18:00时许张某向县工信局分管工业的领导电话汇报了该事故。保德县应急管理局于17：00分许电话向保德县政府分管领导汇报了此事故，17：52分许信息上报县政府办，18：01分上报国家应急指挥综合业务系统。
（二）事故现场应急处置情况
杨某坠落后，陈某春从除尘器平台下来帮忙照应杨某。
并给赵某军打电话，电话未接通，又给厂内另一带班班长袁某打电话说了此事。15：08分许袁某给赵某军打通电话说：“赶紧下来，杨某跌了，比较严重。”15：11分许赵某军赶到现场，组织人员进行抢救工作，同时向董事长袁某霖汇报了此事，董事长袁某霖安排让立即送往医院，不惜一切代价抢救。后由武某文开车，赵某军和张某某把杨某抬到车上，赵某军抱着口鼻出血的杨某，紧急赶往保德县人民医院进行抢救。15：34分许，杨某经保德县人民医院抢救无效死亡。
（三）善后情况
事故发生后，彬凯水泥有限公司积极组织与死者家属协商后，达成协议，于2024年5月31日双方签订了赔偿协议，协议理赔总额150万元。死者家属情况稳定，未出现影响社会稳定的情形。
（四）事故应急处置评估
该起事故应急处置过程中，信息报送及时、救援响应迅速，运用程序正确，救援行动开展有序，现场处置得当，未发生次生事故。
（五）事故原因分析
1.直接原因
杨某饮酒上班（死亡后司法鉴定意见书在其血液中检出乙醇，乙醇含量为40.5mg/100ml。），在各个轴承座的加油工作结束后，未经管理人员授权，私自去往除尘平台，在攀爬临时步梯时失足坠落死亡。杨某安全意识淡薄，饮酒后上班，擅自脱离工作岗位，违反了厂内安全工作制度，是造成此次事故的直接原因。
2.间接原因
（1）彬凯水泥有限公司，现场安全管理员赵某军工作期间不在现场，员工存在饮酒后上班、擅自离岗未能及时发现并制止，安全管理不到位；厂内除尘平台临时爬梯存在生产安全事故隐患，未能及时发现并消除物的不安全状态，安全履职不到位；员工安全教育培训不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项，是造成此次事故的主要原因。
（2）彬凯水泥有限公司，安全管理负责人张某在厂内检、维修作业期间不在岗，现场安全管理人员作业时不在现场，员工存在饮酒后上班、擅自离岗未能及时发现并制止，安全管理不到位，安全教育培训不到位。厂内除尘器除尘平台临时爬梯存在生产安全事故隐患，未能及时消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项，是造成此次事故的间接原因。
（3）彬凯水泥有限公司，法人、实际控制人袁某云在厂内检、维修作业期间不在岗，厂内安全管理负责人和现场安全管理员未按要求履职。员工存在饮酒后上班、擅自脱离工作岗位，未能及时发现制止，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项，是造成此次事故的间接原因。
三、有关责任单位存在的主要问题及处理建议
彬凯水泥有限公司，一是现场安全管理员赵某军、安全管理负责人张某、彬凯水泥有限公司法人及实际控制人袁某云工作期间不在现场，员工存在饮酒后上班、离岗，未能及时发现并制止员工的违规行为，安全管理不到位；二是厂内除尘平台临时爬梯存在生产安全事故隐患，未能及时发现并消除物的不安全状态，也未标注安全警示标识，安全履职不到位；三是员工安全意识及自我保护意识不强，安全教育培训不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议由保德县应急管理局给予保德县彬凯水泥有限公司处50万元罚款。
四、事故责任人员存在问题及处理建议
（一）事故中死亡免于追究责任人员
杨某，作为保德县彬凯水泥有限公司现场作业人员在给各个轴承座的加油工作结束后，未经管理人员授权，私自去往除尘平台，在攀爬临时步梯时失足坠落致死。杨某安全意识淡薄，饮酒后上班，擅自脱离工作岗位，违反了厂内工作制度。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。
（二）相关企业责任人员
1.赵某军，男，汉族，1976年12月生，保德县义门镇暖泉村人。担任彬凯水泥有限公司生产厂长、现场安全管理员，工作期间不在现场，员工饮酒后上班、离岗，未能及时发现并制止员工的违规行为，安全管理不到位；厂内除尘平台临时爬梯存在生产安全事故隐患，未能及时发现并消除，也未标注安全警示标识，安全履职不到位；员工安全教育培训不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项规定，建议由保德县应急管理局对其处以上一年年收入20%的罚款。
2.张某，男，汉族，1990年9月生，保德县腰庄乡可王家里村人，彬凯水泥有限公司安全管理负责人，在厂内检、维修作业期间不在岗，现场安全管理人员作业时不在现场，员工存在饮酒后上班、离岗，未能及时发现并制止，安全管理不到位，安全教育培训不到位。厂内除尘器除尘平台临时爬梯存在生产安全事故隐患，未能及时消除。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项规定，建议由保德县应急管理局对其处以上一年年收入20%的罚款。
3.袁某云，男，汉族，群众，1986年4月生，彬凯水泥厂总经理，于2019年任命为保德县彬凯水泥有限公司法人代表（总经理）。对事故发生负管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由保德县应急管理局对其处以上一年年收入40%的罚款。
（三）监管部门工作人员
1.保德县工业和信息化局工信股对工业企业的监管，按照县工业和信息化局《2024年安全生产监督管理办法》（保工信字〔2024〕8号）文件规定，主要领导每季度深入一家企业开展一次指导、调研工作；分管领导每季度至少到一至两个企业进行安全生产检查指导企业及管理人员履职情况；监管企业人员每季度要对所监管企业（除民爆行业企业外）至少进行一次安全检查工作；对于常年停产企业每年检查一次。
总体检查频次：在2024年1月30日对彬凯水泥有限公司检查一次；2024年2月6日就检查存在的问题进行了整改验收；2024年3月26日对彬凯水泥有限公司检查一次。
具体监管人员：王某峰，男，汉族，1989年10月20日生，工信局工信股科员。对彬凯水泥有限公司的检查中，未发现该企业检修中存在的安全隐患。建议保德县工业和信息化局党组对王某峰进行批评教育。
2.保德县应急管理局对冶金工贸企业的监管。按照县应急管理局2024年度安全生产监督检查计划规定，彬凯水泥有限公司属于一般检查单位，安全监督管理股（冶金工贸组）一般检查每半年不少于一次，安全监督管理股（安全检查组）一般检查每季度不少于一次。
总体检查频次：安全监督管理股（冶金工贸组）2024年1月30日对彬凯水泥有限公司检查一次，下达了责令限期整改指令书，2024年2月26日就检查存在的问题进行了复查验收；2024年3月25日接到事故报告后到现场下达了现场处理措施决定书，对监管企业检查频次达到要求。安全监督管理股（安全检查组）分别于2024年1月24日、3月5日对彬凯水泥有限公司进行了检查。
具体监管人员：武某荣，男，汉族，1976年8月25日生，应急局安全监督管理股（安全检查组）科员，在2024年第一季度未参与对彬凯水泥有限公司的检查，对监管企业检查频次未达到要求。保德县监察委员会已给予武某荣政务警告处分。
3.按照义门镇委员会《关于新一届领导班子成员分管工作，分管科室（站所），联系村、站所、企业，包片（村）的决定》（义发〔2021〕8号）、义门镇人民政府《关于印发<义门镇领导干部2023年度安全生产重点工作任务清单>的通知》（义政发〔2023〕35号）、义门镇人民政府《关于印发<义门镇2024年度安全生产监督检查计划>的通知》（义政发〔2024〕26号）。按照属地管理职责规定分管负责人和监管人员符合属地监管相关履职规定。
总体检查频次：分管安全副镇长(6次)、包片领导（3次）及包村干部（3次），具体检查情况：2024年1月12日、1月28日、2月5日、2月20日、3月2日、3月11日（共6次）。
具体监管人员：陈某明，男，汉族，1982年1月生，义门镇暖泉村包村干部，对彬凯水泥有限公司的检查中，未发现该企业检修中存在的安全隐患。对所包联企业监管不到位。
建议中共保德县义门镇委员会对陈某明进行批评教育。
五、事故整改和防范措施
针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，举一反三，有效防止和减少安全事故的发生，提出以下防范措施和建议：
（一）增强安全生产红线意识，严格落实安全生产责任
各乡镇、各有关部门和企业要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，认真履行安全生产职责，落实企业安全生产主体责任，采取切实有效措施，防范各类生产安全事故发生。
（二）强化企业的安全监管
企业按照法律法规的规定，严格厂内管理制度。工信、应急各有关部门要按照职责分工，建立健全安全监管规章制度，落实监管责任，加强企业内部安全监管，对发现的问题隐患，要责令企业及时整改，依法依规严肃查处，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，经验收合格方准恢复施工，严禁赶工期、赶进度组织施工。义门镇要督促辖区内企业落实安全生产主体责任，强化事故警示教育，向辖区内企业开展安全宣传活动，深入开展安全生产隐患排查整治行动，切实消除安全隐患，预防安全事故的发生。保德县彬凯水泥有限公司要切实提高作业人员的业务素质和责任心，汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和作业规程，对发现的安全事故隐患及时整改或者暂时停止施工，并及时有关主管部门报告。
（三）深入开展专项整治、提高本质安全水平
各部门、各企业要针对此次事故暴露出的问题，以问题为导向，全面开展反“三违”专项整治，进一步增强打击“三违”行为的力度，规范各类作业审批流程，对“三违”行为一律严查重处，使从业人员做到“不敢违、不能违、不想违”，坚持反“三违”工作常抓不懈，确实履行现场监管职责，防止出现监管缺位的空白区，切实做到“谁主管、谁监管、谁负责”。在强基础、建机制、控风险、除隐患、遏事故上下真功夫。
助编：曹惠
热门跟贴