为推动医保支付方式改革

提升门诊服务保障水平

日前

《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》

（以下简称《通知》 ）挂网公布

明年起，普通门诊按人头付费

具体信息

✅最新信息

《通知》自2026年1月1日起实施，全省实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革、探索开展门诊特定病种支付方式改革、完善村卫生站门诊服务等三项做法。

原文内容很多，小编总结汇总了部分重要内容，具体如下：

✅完善普通门诊按人头付费支付方式改革

付费原则与标准

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确定普通门诊年度按人头付费标准，并动态调整。

倾斜政策：对收治老年患者、儿童患者占比高的医疗机构，适当提高付费标准；有条件地区可按年龄分组差异化定价。

探索普通门诊按就诊人头点数付费：有条件的地区可探索实施普通门诊统筹基金总额预算下，引入年龄、就诊频次、疾病严重程度等调整系数，按门诊就诊人头点数付费。

✅探索开展门诊特定病种支付方式改革

有条件的地区可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病组和病种分值付费。开展改革的地区要加强就医管理，建立参保患者门诊病种病历档案，规范门诊特定病种诊疗行为，确保改革的顺利开展和落地见效。

如需查看政策原文，可以复制来源网址查看：

来源：https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/snkb/content/post_4754659.html

图源： 摄图网 ID：500895876

那么

什么是门诊按人头付费？

小编也找了一些信息

什么是门诊按人头付费？

✅门诊按人头付费

国家医疗保障局所属媒体平台“中国医疗保险”曾撰文介绍：

医疗保险经办机构根据医疗服务机构在一定服务时间内（通常为一年）为签约参保人所提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，将医疗保险基金经过考核以后拨付给医疗服务机构的一种支付方式。

之所以针对门诊开展按人头付费，其目的可以归结为4个方面。

首先，从医疗层面，是为了促进基层医疗机构从治疗为主转向更注重健康管理，力图引导基层去做一些健康管理的工作。

其次，从医保层面，是为了调节医保资金的流向，控制支出的同时提高使用效率。

第三，从患者层面，是为了减轻患者负担。

第四，从整个医改的层面，是发挥医保战略性购买实现由疾病治疗模式向健康管理模式的转变，最后实现医保患三方的共赢，并朝着提高人民健康水平的方向发展。其中，第一个和最后一个目的，是按人头付费最核心的理念所在。

图源： 摄图网 ID：500720616

让我们期待新规的实施落地

小编也会持续跟进信息

会第一时间跟大家同步

最后再来看看

深圳目前医保报销政策

深圳医保能报销指南

医保能报销多少钱？

✅要先清楚医保门诊报销额度是什么

其实很多小伙伴不知道什么是医保门诊报销额度，可以这么理解。

首先是门诊：简单理解门诊其实就是你去医院挂个号看个病，没有住院，这就叫门诊。

其次是门诊报销：简单理解就是你看病可以给你报销一部分，让你少花钱。

然后门诊报销额度：简单理解就是报销的钱每年是有上限的，每年额度用完了就没了。

然后门诊报销比例：简单理解就是，你看病可以少花钱的比例，比如看病100元，报销比例是75%，那么你就只用花25元即可。

✅深圳医保门诊报销额度：

1️⃣一档医保：

1、职工一档医保普通门诊年度支付限额：为10478.4元；

2、退休人员：约为12224.8元；

其中，在二级以上医院和专科医院的限额相应调整为在职人员（约5239.2元）、退休人员（约6112.4元）。（简单理解就是上面的年度支付限额有一部分是在二级以上医院才能使用的，有一部分是在社康使用的）

2️⃣二档医保普通门诊年度支付限额：约为2619.6元；

图源：深圳医保

✅深圳医保门诊报销比例：

一级以下医疗机构（例如社康）报销比例：75%；

二级医院报销比例：65%；

三级医院报销比例：55%；

注：剩下的个人自付部分，可用医保个人账户余额支付。

图源：深圳医保

✅深圳医保住院报销

住院无需提前选定住院定点医院。 深圳医保参保人在市内定点医疗机构住院的报销比例如下:

职工医保一档参保人

1️⃣ 在一级以下医院，支付比例为94%;

2️⃣ 在二级医院，支付比例为92%;

3️⃣ 在三级医院，支付比例为90%;

4️⃣ 退休人员支付比例为95%。

职工医保二档或居民医保参保人

1️⃣ 在一级以下医院，支付比例为92%;

2️⃣ 在二级医院，支付比例为91%;

3️⃣ 在三级医院，支付比例为90%;

4️⃣ 职工医保退休人员或年满60周岁及以上的居民医保参保人支付比例为95%。

图源：深圳医保

图源：酷吧

医保在哪看病能报销？

在哪看病能报销？

✅规定

不是任何一个医疗机构看病都可以报销， 无论是职工医保一档参保人，还是职工医保二档或居民医保参保人，都需要选点一个基层医疗机构（社康）作为自己的定点社康。

特殊情况：
如果是一档职工医保参保人到二级以上医院、专科医院普通门诊就医的，可以不用选定，直接享受普通门诊统筹报销（深圳医保-查待遇-门诊选点）

温馨提示：目前二档医保和居民医保，可无需开具转诊单，即可前往绑定社康所在的上级医院就医。

✅社康及社康所属的上级结算医院

参保人选定1家社康后，该社康所属的上级结算医院，连同结算医院下设的其他社康，都自动“打包”成一个整体，自动纳入选定范围，相当于“选 1 送 N”，均可享受普通门诊待遇。

图源：酷吧

深圳医保外市就医报销规定

异地使用指南

✅一档医保异地门诊待遇

在异地联网定点医疗机构就医可以直接结算，并按规定享受普通门诊统筹待遇。（异地联网定点医疗机构是指开通异地就医直接结算服务的医保定点医疗机构，可通过国家医保平台查询。

✅二档医保异地门诊待遇

选定一家异地联网定点基层医疗机构(一级及以下医疗机构)就医后，可实现直接结算，并按规定享受普通门诊统筹待遇

✅异地住院

在异地已开通联网结算的医院住院，可享受的医保待遇如下：

1.已按规定办理长期异地就医备案或市外转诊手续的，可享受与深圳市内就医相同的医保报销比例。

2.在异地急诊抢救就医的，医疗机构在办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，这时将视同已备案，可以直接结算。基本医疗费用支付比例为深圳市内就医支付比例的90%。

3.临时外出就医的，省内支付比例为深圳市内就医支付比例的90%，省外支付比例为深圳市内就医支付比例的80%。

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