传统的盲探法桡动脉穿刺置管，完全依赖于血管搏动触摸定位和麻醉医师的临床经验。在临床实践中，尽管传统的盲穿技术能够解决大多数桡动脉穿刺问题，但对于休克患者、婴幼儿、血管解剖异常以及多次穿刺置管失败的患者，其成功率却并不高。近年超声引导下桡动脉穿刺置管技术有效地避免反复穿刺引发的相关并发症，在有创动脉血压监测中发挥着越来越重要的作用。以下11种超声可视化桡动脉穿刺方法旨在快速提高“一针见血”成功率 。

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临床意义

适应症：

  • 需实时、精确且迅速反映动脉血压波动的患者；

  • 需有创动脉波形分析评估容量状态的患者；

  • 需反复进行血气分析的患者；

  • 无法使用无创袖带监测血压的患者（如：大面积烧伤、腋窝淋巴清扫术后）。

禁忌症：严重外周血管疾病、凝血功能障碍、局部感染、Allen试验阳性。

并发症：动脉痉挛、血肿、感染、动脉闭塞等。

注意事项：

  • 避免过度加压或暴力操作，以免损伤血管或周围组织；

  • 选择合适的穿刺针和导管规格，避免血管损伤；

  • 术后密切观察穿刺部位，及时处理异常情况。

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解剖学

1.起源与分段

  • 桡动脉（Radial Artery, RA）是肱动脉的终末分支之一，起始于肘窝，沿前臂外侧（桡侧）下行至桡骨茎突；

  • 前臂段：从肘窝至腕关节近端，位于肱桡肌内侧，与桡侧腕屈肌相邻；

  • 腕段：绕过腕关节外侧韧带，经解剖鼻烟窝（由拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和桡骨茎突围成）进入手背，此处位置表浅，距皮肤仅约2毫米；

  • 掌段：穿过第一、二掌骨间隙，深入手掌形成掌深弓，与尺动脉分支吻合。

2.分支与供血

  • 前臂分支：发出肌支供应前臂桡侧肌肉（如肱桡肌、桡侧腕屈肌）；

  • 腕背支：在腕部发出背侧腕支，参与腕关节血管网；

  • 终末支：掌深弓发出分支至第2–4掌骨及手指；

  • 静脉：前臂中远端有两条伴行静脉，汇入肘正中静脉连接头静脉（浅静脉系统）；

  • 神经：邻近桡神经浅支，但无直接伴行。

3.临床相关解剖：

  • 标准穿刺点：腕关节近端桡骨茎突旁（触及搏动最明显处）；

  • 远端穿刺（dTRA） ：解剖鼻烟窝区域（拇长伸肌腱与拇短伸肌腱间），可减少桡动脉闭塞风险；

  • 侧支循环：通过掌浅弓（尺动脉主导）与掌深弓（桡动脉主导）吻合，结扎桡动脉后手部血供可部分代偿。

4.桡动脉组成及痉挛机制：

  • 桡动脉由三层组成：内膜、中膜和外膜。中膜特别厚，主要由平滑肌细胞组成，这些平滑肌细胞中含有高密度的α1肾上腺素受体。

  • 痉挛机制：桡动脉的高密度交感神经支配和厚实的平滑肌壁使其对压力反应强烈，容易发生痉挛。在置管过程中，血管鞘与动脉壁的摩擦会诱发痉挛，痉挛又会加剧摩擦，形成一个正反馈循环。

  • 痉挛的后果：持续的痉挛和摩擦可能导致动脉内膜撕裂和血栓形成。这些并发症不仅会增加患者疼痛，还可能导致穿刺失败和桡动脉损伤。

  • 抗痉挛药物混合物：钙通道拮抗剂如维拉帕米，是最常用的药物之一，用于预防痉挛；硝酸甘油通过释放一氧化氮（NO）来促进血管舒张；其他药物如地尔硫卓

    和肝素等，有时也会被添加到抗痉挛混合物中。

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11种桡动脉穿刺置管术

操作前准备

  • 设备：22G动脉穿刺针、高频线阵超声探头

  • 药物： 2%利多卡因

  • 辅助：注射器、无菌手套、无菌包、消毒剂

穿刺方法

1.短轴平面外法：

  • 探头垂直于动脉放置，进针方向与探头横轴方向成90°；

  • 针头从中心进入屏幕，针图像显示为血管管腔内的一个点；

  • 需保持探头与血管垂直，针尖和血管图像对齐；

2. 角度距离法 [1 ] ：

  • 探头放在目标动脉的短轴平面上，测量从皮肤表面到动脉前壁的距离；

  • 初始针和皮肤之间的角度为45°，穿刺点和探头长抽中点之间的距离大约等于从皮肤表面到动脉前壁的距离；

  • 置入穿刺针直到回血，针角略微减小并前进；

3. 长轴平面内法：

  • 探头图像平面与血管的轨迹平行，血管在屏幕上显示为暗区；

  • 进针方向与探头平行，显示出前进针的轴和尖端；

  • 需注意穿刺针实际进入血管时才会有回血；

4. 改良平面内法(modified long-axis in-plane ultrasound technique,M-LAINUT) [2] ：

  • 先通过平面外方法找到桡动脉，然后将探头旋转90°获取动脉长轴图像；

  • 使用彩色多普勒模式获取动脉血流信号，找到动脉直径最大处进行穿刺；

  • 进针角度大概在15°到40°之间，始终沿着探头长轴中线进针；

5. 斜向法 [3 ] ：

  • 在横向放置探头的基础上将探头顺时针旋转30°至60°，使动脉视野最大化；

  • 相比传统横向法和纵向法，斜向法可以获取更好的动脉视野，提高成功率和操作者满意度；

6. 动态针尖定位法（Dynamic needle tip positioning，DNTP） [4 ] ：

  • 找到桡动脉的短轴图像，将穿刺针头以30°至45°的角度穿透皮下入针；

  • 通过多次移动超声探针和进针，使针尖保持在动脉管腔的正中央；

  • 需减小角度后继续进针直到在屏幕上明确看到针尖和导管在血管腔里后再进行置管；

7. 生理盐水法 [5 ][6][7] ：

  • 对于血管深度小于2mm的情况，皮下注射生理盐水，使血管深度增加至2-4mm；

  • 形成液性暗区，增强超声信号，提高置管成功率；

8. 显影线法 [8 ] ：

  • 在超声探头长轴方向中点垂直于长轴方向加上一根显影线，作为引导；

  • 根据显影线对准搏动的桡动脉进行穿刺，提高针头放置的准确性；

9. 磁导航辅助 [9 ] ：

  • 使用支持磁导航辅助的超声机，穿刺针预先磁化，超声机自动定位穿刺针在超声束中的位置；

  • 显示屏上显示穿刺针的虚拟路径，提供操作提示；

10. 静态技术：

  • 先用超声识别血管，再通过无菌标签在血管路径的皮肤上作标记；

  • 移开超声设备，根据标记进行穿刺；

  • 忽略了超声实时引导的优势，有效性不如实时二维超声引导；

11. 远端桡动脉穿刺技术：

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总结

传统盲穿法依赖手感，对特殊患者成功率低。超声引导技术通过实时成像显著提高穿刺成功率，减少并发症。方法包括短轴平面外法、长轴平面内法等11种改良技术，适用于不同临床场景（如小儿、复杂解剖）;穿刺点选桡骨茎突近端0.5-1cm，需注意禁忌症（如Allen试验异常）;建议常规使用超声引导并培训操作者，根据经验选择适宜方法，确保精准、安全。

作者简介

参考文献

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