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无严重冠脉狭窄却反复心梗，这类罕见遗传病因怎么发现？
本文整理：柚子
编者按：
“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。
今天这则病例来自山西医科大学第二医院心内科专培基地。
患者三年内反复胸痛气短，本以为只是一例普通的冠心病，冠脉造影却仅显示轻度狭窄，而持续的心肌损伤、乳酸升高与多器官受累，又提醒着本则病例非同小可。当传统冠心病无法解释全貌时，我们该如何抽丝剥茧？
病例报告：被误诊的“冠心病”背后
患者基本信息
男，61岁，主诉“间断活动后胸痛气短3年余，加重1周”于2023年11月入院。
▌多次反复病史
2020年：首次出现活动后胸痛气短，外院诊断为“陈旧性心梗、心衰”，予“沙库巴曲缬沙坦钠片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、培哚普利”药物保守治疗后症状暂缓。
2023年4月：症状复发，步行500米即胸痛，偶伴全身乏力，后渐出现夜间阵发性呼吸困难。外院查心肌酶阳性，诊断“急性非ST段抬高型心梗、高血压1级（极高危）、2型糖尿病、完全性左束支传导阻滞”，抗栓调脂治疗后好转。
2023年11月：症状急剧恶化，步行100米即气短，夜间阵发性呼吸困难，坐起可缓解，就诊于山西医科大学第二医院。
▌关键既往史与家族史
2009年于当地医院行化验及检查，考虑陈旧性心肌梗死。
糖尿病史20年：胰岛素+口服降糖药治疗，未规律监测血糖。
高血压史10年：血压最高150/70mmHg，目前规律服用沙库巴曲缬沙坦控制。
听力丧失：幼年链霉素治疗后出现，进行性加重至左耳全聋。
家族史：父亲（已故）及妹妹患糖尿病；母亲（已故）患结核。
▌入院检查
体征：患者神志清楚，体型消瘦（155cm/45kg），右耳听力下降，左耳听力丧失，口唇紫绀，心率60次/分，律齐。
实验室检查：心肌酶持续升高、BNP进行性升高、血乳酸持续高位，尿素、肌酐轻度升高。
表1.患者实验室检查结果
心电图：窦性心动过缓、完全性左束支传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
图1.患者心电图
心脏超声示左室下、后壁室壁运动局部室壁稍薄、回声稍增强，运动稍减弱，左室前壁局部室壁运动欠协调。左室壁对称性肥厚（室间隔17mm，左室后壁15mm），射血分数（EF）最低24.8%。彩超结果提示“心肌淀粉样变”。
视频1、视频2：患者心脏彩超
因患者住院期间心动过缓，故植入ICD，后出现言语含糊、认知异常，行头颅CT提示急性脑梗死；期间出现消化道出血、肾功能不全。
诊断疑云：多系统损害指向代谢危机
▌1.心肌损伤原因不明
患者心肌显著肥厚但EF值极低，不符合典型缺血性心肌病表现，且冠脉造影仅示轻度狭窄（回旋支远端85%，余支<50%），无法解释严重心功能不全。
▌2.全身多器官受累
患者入院后表现为多系统损害：
神经：突发脑梗（左侧颞顶叶梗死）、认知障碍、癫痫样发作，原因不明；
内分泌：早发型糖尿病（30岁前发病）；
耳蜗：双侧感音神经性耳聋；
肾脏：反复肾功能不全。
▌3.乳酸代谢异常
患者多次检测血乳酸持续升高，提示能量代谢障碍。
综合患者检测结果和临床表现，尤其是伴乳酸中毒和卒中样发作表现，怀疑“线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）”，随后补充线粒体基因检测确诊，MT-TL1基因上检出与受检者表型相关的1个致病变异。
图2.基因检测结果
最终诊断：
慢性心功能不全急性加重心功能Ⅳ级
MELAS
母系遗传性糖尿病伴耳聋
传导系统障碍（完全性左束支阻滞+Ⅱ度房室阻滞）
▌治疗策略
停用禁忌药物：许多药物可能影响线粒体功能，使用应该慎重，如异环磷酰胺、卡铂、他汀、四环素、苯巴比妥、双胍类药物等。本例患者停用他汀类药物、禁用β受体阻滞剂。
基础药物治疗和综合管理：大剂量辅酶Q10（10mg/kg/日）、艾地苯醌、左卡尼汀、B族维生素联合应用，严格规避肾毒性药物。MELAS目前的治疗主要侧重于多学科综合管理，通过予以能量代谢支持，防止发生能量代谢危象。结合饮食和运动，提高线粒体功能，保证充足睡眠、运动，增加肌肉力量。
患者经3个月治疗，患者认知功能改善，可自主进食、认人，心功能稳定。
小结
MELAS是一种罕见的进行性多系统疾病，以脑病、乳酸性酸中毒和中风样发作为特征，其他症状包括内分泌失调、心脏病、糖尿病、听力丧失、神经和精神症状。患者发病年龄跨度大，任何年龄均可发病，发病年龄越早、预后越差。
诊断思路可遵循：多系统损害（心+神经+代谢）→母系遗传线索→血乳酸初筛→基因检测确诊→肌肉/心肌活检验证。同时注意与缺血性心肌病、心肌淀粉样变、法布雷病和原发性肥厚型心肌病鉴别。需要重点区分淀粉样变和法布雷病，法布雷病有肢端疼痛表现，而淀粉样变的室壁增厚更明显。
表2.MELAS诊断标准[1]
本例揭露了代谢性心肌病的诊断盲区，提示当心衰合并难以解释的多器官损害时，需警惕线粒体疾病。此类疾病基因检测是确诊关键，治疗核心在于规避禁忌药物、提供代谢支持，而非常规血运重建。
参考文献：
[1]林岩,纪坤乾,赵玉英. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊断与治疗策略[J]. 内科急危重症杂志,2024(3).
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责任编辑：银子
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