2021年，BMJ发布了2型糖尿病快速推荐指南，就SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂对五类风险人群的心血管和肾脏结局提出分层建议[1]。但原风险分层方法存在局限性，加之近年来研究证据和降糖药快速发展，亟需制定更新的临床指南。
2025年8月14日，BMJ发表了最新的糖尿病临床实践指南，聚焦不同降糖药对心血管、肾脏和体重的影响，针对不同并发症风险的2型糖尿病患者进行了降糖药物推荐。
图. 推荐要点总结（全文链接：https://www.bmj.com/content/390/bmj-2024-082071）
不方便到官网下载全文的小伙伴，也可以在医咖会公众号主页面回复关键词“BMJ糖尿病”获取全文
本指南根据并发症风险进行分层推荐，将患者分为低风险、中风险和高风险三个层级，划分依据为是否存在心血管危险因素，或是否确诊心血管疾病（CVD）/慢性肾脏病（CKD）。
心血管及肾脏并发症风险低的2型糖尿病患者
低风险定义为：有≤3项心血管危险因素（不包括糖尿病本身），且未确诊CVD或CKD。
建议1：对于心血管及肾脏并发症风险低的2型糖尿病成人患者，建议不要常规使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂（不推荐，弱等级）
专家组认为，对多数低风险个体而言，五年内这两类治疗的边际获益有限；且无论是否接受治疗，这些群体长期发生心血管或肾脏疾病的比例本就不高。由于患者选择存在较大个体差异，故作出弱反对推荐，并强调共同决策的重要性。合并肥胖的2型糖尿病患者可能倾向选择GLP-1受体激动剂，因其具有减重获益。
心血管及肾脏并发症风险中等的2型糖尿病患者
中等风险定义为：合并超过3项心血管危险因素（不包括糖尿病本身），但未确诊CVD或CKD；或已确诊CVD或CKD但处于低并发症风险。
建议2：对于心血管及肾脏并发症风险中等的2型糖尿病成人患者，建议考虑使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂（弱推荐）
药物选择考量：
SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的选择，需结合患者个体特征、临床背景及治疗偏好
决策时应权衡两类药物在特定心血管/肾脏获益及减重效果上的差异
肥胖人群可能更重视减重效果，可能优先考虑GLP-1受体激动剂
最新证据表明，两类药物的获益效应不受基础治疗的影响（无论是否联用另一类药物），故在适当时可考虑联合使用
建议3：对于心血管及肾脏并发症风险中等、伴有CKD的2型糖尿病患者，不建议常规使用非奈利酮（不推荐，弱等级）
专家组认为多数患者可能不愿接受该治疗，但考虑到潜在的心血管及肾脏边际获益，仍有一定比例的患者可能选择用药。由于患者决策存在明显个体差异，故对作出弱反对推荐，并强调医患共同决策的重要性。
心血管及肾脏并发症风险高的2型糖尿病患者
高风险定义为：已确诊CVD或CKD且处于并发症高风险；或已确诊心力衰竭。
建议4：对于心血管及肾脏并发症风险高的2型糖尿病成人患者，强烈推荐使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂（强烈推荐）
药物选择考量：
具体药物选择需结合患者个体特征、临床背景和治疗偏好
在适当时可考虑SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的联合使用
对确诊心衰的患者（无论糖尿病状态），SGLT-2抑制剂具有明确获益（高确定性证据），因此优先选择SGLT-2抑制剂。
建议5：对于心血管及肾脏并发症风险高、伴有CKD的2型糖尿病患者，建议考虑使用非奈利酮（弱推荐）
非奈利酮带来的生存获益和肾脏保护作用可能超过其潜在风险，但相对有限的临床经验带来不确定性。患者和临床医生可能会考虑其他具有更明确心血管和肾脏获益及安全性证据的药物（如SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂）。综合来看，预计大多数高风险患者会接受该治疗，但仍有相当比例患者可能选择拒绝。因此作出弱推荐的建议，并强调了共同决策的必要性。
所有风险分层的2型糖尿病患者（无论心血管及肾脏并发症风险高低）
建议6：对于肥胖的2型糖尿病患者，建议考虑使用替尔泊肽（弱推荐）
注意事项：
替尔泊肽不应与GLP-1受体激动剂联用，但可与SGLT-2抑制剂及非奈利酮联合使用。
在GLP-1受体激动剂与替尔泊肽之间进行选择时，决策者需权衡：GLP-1受体激动剂具有更明确的心血管及肾脏获益证据，而替尔泊肽则具有更显著的减重效果。
交互式决策辅助工具（MATCH-IT）可直观展示不同治疗的获益与风险，有助于促进医患共同决策。
对于心血管及肾脏并发症风险高的患者，替尔泊肽通常不应替代那些已被证实能有效降低此类并发症风险的药物。若需用替尔泊肽替代GLP-1受体激动剂，则应开始或继续使用SGLT-2抑制剂。
本指南适用人群
本指南适用于所有2型糖尿病成人患者，不受种族、性别或合并症影响，无论是否伴有心血管危险因素、CVD和/或CKD。但以下情况除外：正在接受肾脏替代治疗或肾移植者；多囊肾病患者；罕见肾病患者；估计肾小球滤过率（eGFR）低于药物安全使用阈值（具体阈值因药而异，通常为<20 mL/min/1.73 m²）且未接受肾脏替代治疗者。
本指南仅针对糖尿病管理的现有药物干预方案，非药物干预措施不在本指南讨论范围内。
指南配套资源
本动态指南提供两种版本：
MAGICapp——交互式友好平台，提供推荐意见、各候选药物风险分层获益与危害的相关证据总结，以及指南制定方法和专家判断的详细说明，链接如下：https://app.magicapp.org/#/guideline/noaRMj
BMJ官网发布——以期刊出版形式呈现指南推荐意见的重大更新（当前版本）。
交互式决策支持工具可直观对比不同治疗的获益与风险，助力临床共同决策：https://matchit.magicevidence.org/250709dist-diabetes/#!/
本指南推荐意见的形成基于以下循证依据
Medications for adults with type 2 diabetes: a living systematic review and network meta-analysis [2]
Prognostic models for cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes: a living systematic review and meta-analysis of observational studies. [3]
Values, preferences, and treatment burden for initiation of GLP-1 receptor agonists, SGLT-2 inhibitors, tirzepatide and finerenone in adult patients with type 2 diabetes: a systematic review.[4]
参考文献：
1. BMJ 2021;373:n1091.
2.BMJ 2025;390:e083039.
3. BMJ Med 2025;4:e001369.
4. Pending submission to BMJ
本文整理自：BMJ 2025;390:e082071
医咖会9周年
惊喜第一弹来啦！
医咖会基础会员全面大升级，赶快去领取一年基础会员！
基础会员权益：28张基础课程券，基础课程均可兑换！医咖会SCI-AI工具，科研内容训练，回复更专业！
点击“阅读原文”/应用商店搜索/扫码下载医咖会APP，登录后，弹窗领取基础会员！
热门跟贴