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作者：苏州市姑苏区虎丘街道留园社区卫生服务中心

江静祎、李莉莉

在苏州市姑苏区虎丘街道留园社区卫生服务中心，一场依托紧密型医联体与家庭医生团队网格化管理的基层医疗创面修复服务创新实践，正让签约居民感受到“健康共享・幸福可感”的温暖。

一、精准对接需求，破解服务难题

随着老龄化进程加快，社区内术后康复患者、长期卧床失能老人等群体日益庞大，慢性创面、压疮等问题成为影响其生活质量的主要健康隐患。这类人群普遍面临“就医难、护理缺、愈合慢”的困境：三级医院创面修复专科挂号难、往返不便，家庭护理专业性不足导致创面恶化风险高。

留园中心家庭医生团队敏锐洞察这一民生需求，以“让专业医疗触手可及”为目标，联合上级医院构建“预防-评估-治疗-康复”全链条服务体系，精准破解失能患者医疗服务“最后一公里”瓶颈。

二、创新服务模式，提升服务效能

与苏州市立医院建立紧密型医联体合作，组建创面修复“下沉专家库”。专家团队实施“双轨服务制”，一方面每周在留园中心坐诊，开展创面评估、治疗方案制定等三级医院同质化诊疗服务；另一方面建立“一对一导师制”，通过案例教学、操作培训、线上连动等形式，将慢性创面处理、新型敷料使用等核心技术下沉至家庭医生团队，培养基层创面修复骨干力量。

构建“三维立体服务架构”，全科医生在专家指导下完成创面初步评估，运用专业评估工具进行动态记录，制定个性化诊疗方案；护理成员严格执行标准化护理流程，实现社区首诊创面换药规范化；健康管理师建立“一人一档案”，针对术后患者提供康复计划，为失能老人家庭开展居家恢复指导，提升家庭护理能力，全方位保障签约居民在创面修复过程中的服务体验与康复效果。

三、丰富服务内容，构建管理闭环

通过医联体耗材配送通道，留园中心家庭医生团队配备多种三级医院专用耗材，填补基层创面治疗材料空白。观景社区的孤寡老人李爷爷，因生病长期卧床在家，全身多处出现不同程度的压疮。社区网格员发现后第一时间联系到家庭医生团队成员，家庭医生经过研判，为其采用“清创+新型敷料+体位管理”综合方案，每日精心为李爷爷清创换药，提供延续性的上门医疗服务，还耐心地向家属传授压疮日常护理的关键要点，老人的压疮得到了显著改善，家属对家庭医生团队的专业服务赞不绝口。

建立创面患者签约分级管理体系，低风险人群纳入社区健康档案，通过线上交流、社区网格员与家属健康教育实现远程预警；中风险患者由家庭医生定期随访，结合营养评估制定饮食方案；高风险患者启动医联体绿色通道，快速完成上级医院转诊。近年来，累计干预各类创面患者，压疮发生率下降，平均愈合周期缩短。

构建“线上+线下”立体化教育网络，家庭医生团队通过线下开展“创面修复进社区”系列活动，覆盖大量居民；线上运营微信群，定期发布科普内容，开通在线咨询，实现从“疾病治疗”到“健康预防”的理念转变。

四、实践成效显著，获得广泛认可

2025年上半年，家庭医生签约综合服务包覆盖2809名居民，创面修复服务受益人群占比显著。核心指标呈现良好趋势，创面感染率大幅降低，签约居民满意度保持在较高水平。

五、经验启示与未来展望

留园中心的实践表明，家庭医生团队是激活基层医疗的核心载体，依托网格化管理精准感知居民创面修复等健康需求；通过医联体专家驻点带教、案例培训等提升团队创面评估、规范护理等核心能力，成为优质资源下沉的“转换器”；联动医联体专家等多元力量，构建“预防—治疗—康复”全链条服务生态。

未来，团队签约将继续以家庭医生网格化为根基，强化初筛评估、分级转诊、术后随访全流程管理能力。通过开发失能人群压疮预防专项家庭医生服务包等，让家庭医生团队成为守护基层健康的“多面手”，为“健康中国”建设筑牢网底服务根基。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲