手术过程中，每一分钟都事关生死，然而，新西兰一起离谱的医疗事故，却让病人被耽误了整整17分钟，最终造成了无法挽回的后果。

卫生与残疾事务专员（HDC）对此事进行了调查。

2021年，一位73岁的老年女性因乳腺癌入院，计划进行乳房切除手术。她的手术经历本应是一次常规操作。

手术当天，她在麻醉过程中血氧迅速下降，同时体内二氧化碳检测没有任何信号。

这本应引起高度警觉，然而，事情的发展却让人痛心。

麻醉师为她插入呼吸器，但意外的是，这根呼吸管并没有进入气管，而是误入了食管。

随后，患者血氧水平下降，显示呼吸受阻，但数字监测显示的部分指标却未完全异常。

医护团队立刻展开救治，却出现了致命误判。

原来，这位患者在之前的一次手术中曾发生支气管痉挛（bronchospasm），导致手术中止。

此次手术中，团队心理预设“她可能又发生了支气管痉挛”，因此将症状解释为熟悉的并发症，而没有立即重新确认呼吸管的位置。

这种心理偏差被医学上称为“确认偏差”。

期间，一名医生甚至听到呼吸声，就认定是支气管痉挛。

但也有医生感到不对劲，提出要检查管子是否放置正确。

然而，在高度紧张的手术环境下，麻醉师担心一旦暂停心肺复苏去重新插管，可能带来额外风险。

多种因素交织形成了所谓的“完美风暴”：既有患者既往病史影响判断，又有操作难度和紧急情况带来的压力，还有团队流程未能有效保障及时复核。

17分钟后，悲剧发生，患者因脑损伤无法挽回生命。

事故发生后，死者家属向卫生与残疾事务专员（HDC）投诉，认为麻醉师在关键时刻未能做出适当决策，也忽视了其他医护人员的提醒和担忧。

HDC经过调查认定，麻醉师和新西兰卫生部门在此次手术中均未能提供合理、专业的护理，构成严重失职。

专家意见指出，呼吸管错误放置应立即重新检查，而不是延误17分钟。

麻醉师对延误表示接受批评，但解释当时心脏骤停已出现，如果暂停心肺复苏去检查呼吸管也可能带来风险。

新西兰卫生部承认此次事件是团队和系统问题，并表示已经更新培训和危机管理流程，以避免类似事故再次发生。

HDC最终建议，麻醉师和Health NZ应向死者家属正式道歉，并提供更新培训和改进措施的证据，确保手术室团队在未来能更快识别并纠正呼吸管误插等关键问题。

ref:https://www.stuff.co.nz/nz-news/360807127/patient-dies-after-breathing-tube-misplaced-during-operation

https://www.nzherald.co.nz/nz/health-and-disability-commissioner-auckland-woman-dies-during-surgery-after-breathing-tube-inserted-into-food-pipe/S6HAES3YORETFB2HE4LHLZ4SNA/