“张阿姨，这次评估下来，您的‘脑卒中患者跌倒风险’降为‘低风险’了，要继续保持住。”

在位于彭浦新村街道的居民张阿姨家中，该街道社区卫生服务中心总护士长姚雨晴，正与张阿姨叮嘱着相关注意事项，“一会康复师小孙会再调整一下您的康复训练，您记得要坚持每天练习。”

脑卒中

俗称“中风”，是我国居于首位的成人致死、致残病因，其特点是高发病率、高复发率、高致残率。《中国脑卒中防治报告2021》显示，我国每年新发缺血性脑卒中患者近200万人，幸存者中约75%遗留不同程度的功能障碍，且复发率高达40%。

而脑卒中患者因肢体功能障碍、药物副作用等因素，跌倒风险显著高于常人，严重影响康复进程与生活质量。为破解这一难题，彭浦新村街道社区卫生服务中心创新采用医疗失效模式与效应分析（HFMEA），开展社区脑卒中患者跌倒事件预控管理项目，项目实施以来，社区脑卒中患者跌倒发生率显著下降，护士入户率达88.3%，患者及家属防跌倒知识知晓率持续提升。目前，该项目获2025年静安区优秀社区卫生特色服务项目，并在多个社区推广应用。

姚雨晴告诉记者

该项目由该街道社区卫生服务中心的家庭医生、社区护士、康复师、药剂师等构成的多学科团队，通过系统评估、个性化干预和智能随访，构建“评估—干预—随访”闭环管理体系。团队成员各司其职，对首次纳入管理的对象进行联合评估，并制定个性化健康管理计划，通过网络信息平台实现全程动态跟踪管理，取得良好成效。

记者了解到，本次上门进行再次评估的张阿姨，患有高血压病史10余年伴高脂血症、骨关节炎、骨质疏松等疾病，于1年前突发缺血性脑卒中，经急性期治疗后，返回家中行社区随访，时有头晕、行走不稳，关节疼痛等情况。三个月前，经由彭浦新村街道社区卫生服务中心脑卒中防跌倒风险评估，张阿姨被列为高风险人群。

在护理中心评估登记建档后，张阿姨纳入团队管理。经团队现场评估，发现其时有眩晕症状，平时步态不稳，且家中浴室地面缺少防滑垫和扶手、缺乏应急设备等多重风险。团队安排康复师制定平衡训练计划，药师调整用药剂量与时间，社区护士告知其“起床三部曲”等注意事项，同时联系居委会社工协助改造居家环境，并进行动态跟踪。在本次进一步评估后，张阿姨跌倒风险从“高风险”降至“低风险”。

“不必出门，在家就可以享受到医疗团队多方位的针对性治疗，对我们来说非常贴心、方便。”张阿姨告诉记者。

彭浦新村街道社区卫生服务中心表示，未来将继续以信息技术为支撑，进一步运用先进、科学的理念，持续优化脑卒中患者跌倒事件的预控管理模式，为更多脑卒中患者提供个性化、全程化的健康管理服务，切实筑牢社区居民的健康“防护网”，做好居民健康的“守门人”。

记者：罗欣悦

图片：罗欣悦

视频：傅雷

编辑：叶苹

转载请注明来自上海静安官方微信