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如何精准应用，规避常见误区？
在风湿免疫科的“兵器谱”上，柳氮磺嘧啶（Sulfasalazine，SSZ）绝对是一位资历深厚、战功赫赫的“老将”。面对强直性脊柱炎（AS）、类风湿关节炎（RA）等常见且顽固的疾病，它至今仍是国内外指南一线推荐的经典选择。但对于许多临床医生而言，这个“老药”你真的用对了吗？它的机制是什么？用药过程中该防控哪些风险？如何规避常见不良反应？
小界针对这些困惑，特地邀请了北京航天中心医院风湿免疫科专家团，打造了风湿免疫系列新课《风湿科常见药物的临床应用》，详细讲解柳氮磺嘧啶在风湿免疫疾病的具体应用。
一
药物作用机制
尽管SSZ治疗RA的历史已经80余年，但其作用机制仍未完全清楚。
可能的作用机制：
对核因子κB（NFκB）的抑制作用（这种蛋白能诱导免疫应答的核心介质转录） [1]
通过对NFκB受体活化因子（RANK）、骨保护素（OPG）及RANK配体的调节作用，来抑制破骨细胞形成 [2]
SSZ能通过诱导巨噬细胞凋亡来抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达 [3]
可减少炎症性细胞因子的分泌，例如白细胞介素（IL）-8和单核细胞趋化蛋白（MCP）-1 [4]
改变小肠黏膜淋巴细胞的免疫调节作用 [5]
二
药物用法与检测
1
阶梯增量策略：
AS/RA标准方案：
第1周，0.5g 2/日；
第2周，0.75g 2/日；
第3周，1g 2/日。
2
特殊人群调整：
老年人、体弱者，小剂量起始，增量周期可适当延长；＞6岁儿童，30-50mg/kg/天，分两次口服（最大2g/日），从1/4目标量起始。
3
妊娠期和哺乳期用药：
➤妊娠期：
如果需要治疗活动性炎性疾病，可以选择SSZ，风险相对较低。妊娠女性应用SSZ没有增加不良妊娠结局的发生率 [6,7] 。
研究显示，247例炎症性肠病（IBD）患者共娩出240例婴儿 [6] 。无论单用还是与糖皮质激素联用，都不会增加胎儿异常的风险。建议同时补充叶酸，服用至少含0.4mg叶酸的多种维生素，不增加胎儿不良结局。
➤哺乳期：
母乳中的浓度很低 [8,9] ，不影响健康、足月儿的哺乳。应避免给早产儿、高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症的婴儿哺乳。
婴儿血清中磺胺吡啶的浓度是母亲的40%。据报道，一名母亲应用SSZ的母乳喂养婴儿发生了腹泻 [10] ，对于腹泻婴儿，应考虑让哺乳母亲停用SSZ。
4
用药检测：
提醒：老年患者强制每日饮水>1.5L，预防结晶尿。
三
禁忌症与风险防控要点
1
绝对禁忌：
磺胺类/水杨酸过敏史（可致Stevens-Johnson综合征）、G6PD缺乏（诱发急性溶血）、2岁以下儿童（核黄疸风险）。
2
相对禁忌：
3
药物相互作用雷区：
甲氨蝶呤：联用增加骨髓抑制风险（避免合用或严密监测血象） [11] ；
华法林：增强抗凝效果（INR监测频次加倍）。
学习了上述知识，我们一起临床实战一下：
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参考文献：
[1]Wahl C, Liptay S, Adler G, et al. Sulfasalazine: a potent and specific inhibitor of nuclear factor kappa B[J]. J Clin Invest, 1998; 101:1163.
[2]Lee CK, Lee EY, Chung SM, et al. Effects of disease-modifying antirheumatic drugs and antiinflammatory cytokines on human osteoclastogenesis through interaction with receptor activator of nuclear factor kappaB, osteoprotegerin, and receptor activator of nuclear factor kappaB ligand[J]. Arthritis Rheum, 2004; 50:3831.
[3]Lee CK, Lee EY, Chung SM, et al. Effects of disease-modifying antirheumatic drugs and antiinflammatory cytokines on human osteoclastogenesis through interaction with receptor activator of nuclear factor kappaB, osteoprotegerin, and receptor activator of nuclear factor kappaB ligand[J]. Arthritis Rheum, 2004; 50:3831.
[4]Volin MV, Campbell PL, Connors MA, et al. The effect of sulfasalazine on rheumatoid arthritic synovial tissue chemokine production[J]. Exp Mol Pathol, 2002; 73:84.
[5]Kanerud L, Scheynius A, Hafström I. Evidence of a local intestinal immunomodulatory effect of sulfasalazine in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 1994; 37:1138.
[6]Mogadam M, Dobbins WO 3rd, Korelitz BI, et al. Pregnancy in inflammatory bowel disease: effect of sulfasalazine and corticosteroids on fetal outcome[J]. Gastroenterology, 1981; 80:72.
[7]Levy N, Roisman I, Teodor I. Ulcerative colitis in pregnancy in Israel[J]. Dis Colon Rectum, 1981; 24:351.
[8]Esbjörner E, Järnerot G, Wranne L. Sulphasalazine and sulphapyridine serum levels in children to mothers treated with sulphasalazine during pregnancy and lactation[J]. Acta Paediatr Scand, 1987; 76:137.
[9]Järnerot G, Into-Malmberg MB. Sulphasalazine treatment during breast feeding. Scand[J]. J Gastroenterol, 1979; 14:869.
[10]Branski D, Kerem E, Gross-Kieselstein E, et al. Bloody diarrhea--a possible complication of sulfasalazine transferred through human breast milk[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1986; 5:316.
[11]Jansen G, van der Heijden J, Oerlemans R, et al. Sulfasalazine is a potent inhibitor of the reduced folate carrier: implications for combination therapies with methotrexate in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 2004; 50:2130.
责任编辑：老豆芽
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