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作者：湖北省荆门市钟祥市卫生健康局基层卫生股 汪洋

前言

近年来，湖北省钟祥市紧紧围绕“户户拥有家庭医生，人人享有卫生服务”的目标，以创新服务模式为突破口，全面推进家庭医生签约服务，通过资源下沉、智慧赋能、机制创新等一系列举措，切实提升了基层医疗卫生服务能力，群众健康获得感和满意度显著增强。

01

创新团队组建模式，

打通健康服务“最后一公里”

“您好，我是冷水镇中心卫生院家庭医生第五团队的医生，提醒您孩子的疫苗接种时间到了，请记得带他过来接种。”2025年5月16日，冷水镇乔坡村村民汪女士接到这通温馨的电话。这样的健康提醒，已经成为钟祥市家庭医生签约服务的常态。

针对基层医疗卫生服务能力不足的问题，钟祥市创新组建了“1+1+1+N”结构化家庭医生团队524个。每个团队由1名市级医院专家、1名乡镇卫生院全科医生、1名乡村医生和若干名公卫医师、护士组成。这种模式既发挥了市级专家的技术优势，又体现了基层医生熟悉情况的特长，形成了优势互补、高效协同的服务合力。

洋梓镇青山村的刘大爷2021年因脑梗塞导致长期卧床，行动十分不便。了解到这一情况后，该镇卫生院公卫科科长立即组织家庭医生签约团队上门服务。“医生们不仅定期来为我做体检，还根据我的情况调整用药方案，真是太贴心了。”刘大爷激动地说。通过家庭医生的定期随访和健康指导，他的病情得到了有效控制，生活质量明显提高。

02

聚焦重点人群健康需求，

提供精准化服务保障

家庭医生签约服务的关键在于精准对接群众健康需求。钟祥市将老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群作为服务的重中之重，开展分层化、个性化健康管理。

今年在客店镇邵台村开展的老年人体检中，家庭医生发现刘大伯心电图显示异常，立即通知他进行复查，并通过绿色通道迅速转诊至钟祥市人民医院心血管内科。经确诊为急性心肌梗死后，医院马上为其实施了手术。“要不是家庭医生及时发现，我这条老命可能就保不住了。现在我不出远门就能享受到市级专家的诊疗服务，真是太方便了。”刘大伯感激地说。

这样的案例在钟祥市并非个例。通过重点人群慢性病筛查和健康管理，家庭医生团队已为5.66万名高血压患者、2.35万名糖尿病患者提供了规范的健康管理服务。同时，还为7.28万名65岁及以上老年人、2.62万名儿童、0.18万名孕产妇建立健康档案，提供定期健康服务和跟踪随访。

03

智慧医疗赋能基层，

提升服务效率和质量

2020年，钟祥市在全省率先推行“智医助理”智慧医疗项目，通过人工智能技术辅助家庭医生开展诊疗服务，极大提升了基层医疗服务的效率和质量。

在柴湖镇渔池村，全大爷突然出现剧烈胸痛，村医立即通过“智医助理”系统录入症状，人工智能快速判断为急性心肌梗塞。通过绿色通道紧急转诊，全大爷得到及时救治，避免了严重后果。“这个系统真管用，它帮助我们村医准确判断病情，为抢救患者赢得了宝贵时间。”村医深有感触地说。

据统计，自智慧医疗项目开展以来，钟祥市已成功救治6例类似危重患者。基层医疗机构的门诊电子病历书写率从不足5%提升到80%，规范率从不足3%提升到70%。智慧医疗不仅提高了诊疗效率，更大大提升了基层医疗服务水平。

04

完善激励保障机制，

激发医务人员积极性

为了确保家庭医生签约服务可持续、高质量发展，钟祥市创新考核激励机制，将签约服务数量、质量、群众满意度纳入基层医疗卫生机构绩效考核体系，考核结果与经费拨付、绩效工资直接挂钩。

2024年度，市卫生健康局对7家基本医疗服务落实较好的先进单位分别给予5万元资金奖励，同时提高单位领导班子成员绩效系数。“现在干得好有奖励，大家的积极性都提高了。我们团队去年签约居民满意度达到98%，获得了市级表彰。”柴湖镇马北村家庭医生王鸿举自豪地说。

这种“多劳多得、优绩优酬”的考核机制，有效调动了医务人员的工作积极性和创造性。目前，全市家庭医生团队的服务范围不断扩大，服务质量持续提升，居民签约满意度保持在较高水平。

05

深化健康促进教育，

提升居民健康素养

钟祥市将健康促进教育贯穿家庭医生签约服务全过程，积极开展签约服务“进农村、进社区、进机关、进学校、进企业”活动。通过微信公众号、短信平台、村村通广播等多种载体，广泛宣传健康知识，提高居民健康素养。

2024年，全市开展健康知识讲座和义诊活动达560余场，健康知识宣教受益群众达31.4万人。居民健康素养水平达到33.42%，完成省定30%责任指标，较上年同比上升3.75%。“通过家庭医生的耐心指导，我学会了如何控制血压、合理饮食，现在的身体状况好多了。”一位高血压患者高兴地说。

目前，钟祥市家庭医生签约服务已覆盖70.15%的常住人口，真正实现了从“疾病治疗”向“健康管理”的服务模式转变。从温馨的电话提醒到贴心的上门服务，从及时的疾病诊治到全程的健康管理，家庭医生们用专业的服务和温暖的关怀，守护着千家万户的健康，书写着基层医疗卫生服务的崭新篇章。

通过创新服务模式、完善工作机制、提升服务能力，钟祥市家庭医生签约服务不仅解决了群众“看病难、看病贵”的问题，更筑牢了基层医疗卫生服务网底，为推进健康中国建设提供了宝贵的基层实践经验。未来，钟祥市将继续深化家庭医生签约服务改革，不断完善服务体系，提升服务质量，努力为人民群众提供更加优质、高效、便捷的健康服务。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲