终末期肾病（ESKD）是所有慢性肾脏病发展的最终结局，并已成为全球公认的重大公共卫生问题。ESKD患者需要接受肾脏替代疗法以维持生命，如透析或肾移植。肾移植由于肾脏供体来源不足而未能广泛应用。透析方式目前有血液透析（HD）和腹膜透析（PD）两种。其中PD具有操作简便、安全有效、感染风险低、适合居家治疗以及价格低廉的优势。近年来，世界各国日益重视PD的临床推广和应用，不少国家和地区鼓励将PD作为首选的透析方式。作为居家肾脏替代治疗的重要治疗方式，PD的安全性与便捷性正持续提升，未来有望在更大范围内得到应用。
▋PD关键技术与治疗模式的发展
1923年，德国医生Ganter首次发表了关于PD临床应用的论文，他向患者腹腔注入生理盐水后发现病情得到暂时改善，“间歇性持续灌洗”技术随即出现。1959年，Maxwell引入了柔性导管和标准无菌透析液，并对PD流程进行了标准化，PD开始商业化。1962年，Fred Boen团队首次提出自动腹膜透析（APD）的概念。几年后，德国医生Tenckhoff设计并改进了Tenckhoff导管，显著降低了PD的感染风险，使居家PD安全可行。1975年Popovich提出了连续性非卧床腹膜透析（CAPD）的概念。1978年，Oreopoulos开创了袋装腹透液，推动了CAPD的发展。20世纪80年代末，袋装透析液和Y型连接系统（即Flush Before Fill技术，换液时可冲洗管路避免污染）出现，两者整合为双联双袋技术，大大提高了CAPD的安全性和便利性，特别是腹膜炎发生率明显降低。20世纪90年代，APD机器问世，实现持续高效透析，不仅降低了并发症和死亡风险，也显著提升了患者的生活质量。同一时期，艾考糊精腹透液上市，其在长留腹时（8~16 h）仍能实现持续高效的超滤，并改善了葡萄糖暴露和腹膜损伤风险，是实现PD低糖策略的重要手段。2015年，远程患者监测（RPM）技术开始为PD赋能，RPM-APD可显著改善患者管理，降低治疗失败和死亡风险，从而提升患者预后。
在技术发展以外，“里程碑”式临床研究也推动了治疗理念的发展。1996年CANUSA研究最早发现较高的尿素清除指数（Kt/V）值可降低PD患者死亡风险，使得PD充分性有了明确的量化指标。2001年对CANUSA研究数据的再分析发现，残余肾功能（RRF）对患者生存率的影响更大，提示保护患者RRF的重要性，而不能仅仅追求较高的Kt/V值。2002年ADEMEX研究进一步印证了CANUSA再分析的结果。2003年中国香港的一项随机对照试验提示追求更高的Kt/V不一定能带来更高的益处。2000年以后的一系列研究凸显了容量管理的重要性，包括超滤量和RRF。2019年，肾病-腹膜透析标准化结局（SONG-PD）发布，强调了患者的“生活参与”与心血管疾病、感染或死亡率同等重要，PD治疗观念的重点开始侧重于患者生活质量。2020年，国际腹膜透析学会（ISPD）发布的最新处方指南《处方高质量、目标为导向的腹膜透析》是一个里程碑式的转变，它强调“以人为中心”的方法，重视患者需求和愿望，而不仅仅关注医学指标。
▋中国PD发展历程及现状
我国PD起步于1962年，中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）叶任高教授首次成功使用PD治疗肾衰患者。1978及翌年，叶教授分别将CAPD技术和Tenckhoff导管引入中国。同时，中山一院建立了国内首个PD病区，标志着中国PD规范化治疗的开端。1996年中华医学会肾脏病学分会发起ESKD登记。鉴于我国各地对PD的使用差异较大，2008年中山一院指出“中国PD管理应标准化”，并提出了“PD卫星中心”的概念。在这一背景下，中山一院作为中心医院，与广东省的13个卫星PD中心组成团队，成功开展了专业培训和实践，有效促进了国内PD的发展，被称为“广州模式”。这一模式已推广覆盖全国累计约3000家县级医院，培训医护超过6000名。同时，团队受邀在《柳叶刀》杂志分享经验，自此“广州模式”开始从中国走向世界。2020年，广东省人民医院成立了全球首个智慧腹膜透析中心，利用远程患者监测（RPM）技术为居家PD的患者提供服务，让基层偏远地区患者和大城市患者获得同质化的治疗。这一创新模式在国内以及共建“一带一路”的国家和地区得到了积极推广和应用。2025年，中山一院发布全球首个PD大模型智能助手，融合了中山一院六十余年的医疗数据和研究成果，构建了“数据-知识-决策”全链条智慧管理体系。
▋PD的挑战和现阶段工作
尽管PD的治疗优势已得到公认，全球使用PD治疗的人数逐年升高，但占比仍然较低。腹膜透析发展的主要障碍包括医护人员、患者及家属可能对PD认识不足或存在误解，错失合适的治疗机会；不合理的医疗保险报销政策直接加重了患者的经济负担；腹透中心的管理和培训水平有待提升；急需良好培训PD团队及团队成员在临床实践中，腹膜炎是PD最常见且最严重的并发症，超滤失败也会导致患者退出PD治疗。长期（10年以上）PD患者生存状况的研究显示，PD技术失败的最常见原因为腹膜炎（49%），其次为超滤失败（19%）。长期葡萄糖暴露可引起腹膜不可逆的功能丧失。尿毒症、炎症、氧化应激、超滤失败和水盐摄入过量均可导致容量超负荷。一项中国南方CAPD患者分析发现，容量超负荷达66.8%。超负荷发生率与高血压、心脏功能异常、炎症和死亡风险密切相关。由PD患者容量超负荷导致的心血管疾病仍是主要死亡原因。2018年PD患者死亡因素中心血管疾病占比高达52.7%。当前，针对PD的临床和基础研究以及转化研究工作正同步展开。
在临床研究中，已证实应用生物电阻抗分析（BIA）技术可有效减轻CAPD患者的容量负荷、提升心脏功能从而改善预后。此外，血管紧张素系统抑制剂能否有效减缓RRF下降速度，以及阿司匹林能否安全有效地降低透析患者心血管并发症，也是当前研究的重点。在基础研究中，腹膜纤维化仍是PD发展中的巨大挑战，深入研究并精准识别腹膜纤维化的起源、信号通路及调控具有非常重要的意义。当前转化研究正积极研发具备抗菌疏水涂层的新型PD导管以预防感染，以及生物相容性更佳、超滤与清除能力更强的胶体渗透型透析液（如聚乙二醇-聚乙烯醇共聚物透析液）和添加天然抗菌剂聚赖氨酸的抗菌透析液。
▋对PD未来的思考
面对当前PD发展中的多重挑战，未来PD研究应立足临床实际问题，通过各种技术手段和方法，解决腹膜透析中的关键科学问题和推广应用的瓶颈问题。首先，在认知与推广层面，应加强对公众和医护人员的PD知识的灌输，充分认识PD的优势，并积极与政府及医保部门沟通协调，加强PD的临床应用，加深“PD优先”概念的认识，同时通过标准化培训提升基层腹透团队的专业水平。政策层面亟需优化医保报销结构，鼓励PD在合适人群中的优先使用，减轻患者负担。在临床研究方面，腹膜炎防控与超滤失败机制的深入解析仍是重点方向，尤其需发展更具生物相容性的透析液，减少腹膜损伤和长期并发症。基础研究方面，未来可从腹膜细胞损伤修复机制、纤维化逆转靶点、微环境调控等角度，探索延缓甚至逆转腹膜功能衰退的可能性。此外，精准容量管理、远程监控系统和智能化设备的整合应用将提升PD治疗的安全性和个体化水平。产业化方面，需推进国产设备和耗材的自主研发，降低成本的同时保障质量，助力PD在中国乃至全球范围的可持续发展。
（作者：广东省人民医院肾内科 梁华般 叶智明 余学清）
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