导语

医疗机构医保不再是想退就退！国家医保局新政拟引入前置核查机制！

最近，又有大批医疗机构主动退出医保。

仅一个月，

600余家医药机构退出医保！

9月1日，某市医保局发布《解除医保协议医疗机构和零售药店名单》，132家医药机构被解除医保协议。

9月1日，某市医保局发布《解除医保协议的医药机构名单公示》，其中某门诊部等20家定点医药机构解除医保协议。

不仅如此，过去的一个月时间，又有近600家医药机构主动退出医保。

8月29日，某区医疗保障管理服务中心发布通知，鉴于某大药房连锁有限公司良渚店等五家单位主动申请，决定解除签订的基本医保服务协议。

8月27日，某市医保局发布公告，解除某诊所等52家定点医药机构医保服务协议。

8月27日，某县医疗保障局发布《关于新增、暂停及解除定点医药机构的公告》，解除及暂停了4家医药机构的定点医药机构医保服务协议。

8月25日，某市医保局发布了一则《关于定点医药机构解除医保服务协议关系的通知》，解除53家医药机构的医保服务协议，其中52家均为主动申请解除。

8月25日，某区医疗保障局发布通报，已解除23家定点医药机构服务协议。

8月25日，某区医疗保障事务中心发布公告，解除了某中医诊所等12家医药机构医保服务协议。

8月11日，某政务网发布中止、解除部分单位定点医药机构服务协议暨医保卡省内“一卡通行”公告。其中某诊所等67家定点医药机构解除业务。

8月7日，某省社会医疗保险管理局发布公告，解除了某中医门诊部等121家省直定点医保服务协议。

8月6日，某市医保局发布消息，共解除医保协议定点医疗机构99家、定点零售药店100家。

近年来，国家持续加强医保监管。在医保大数据监测下，违规行为无所遁形，罚款已成“家常便饭”，甚至出现“罚款高于利润”的情况。

作为协议服务机构，民营医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管。不仅要接受日常的飞行检查，还要接入医保智能监管系统，在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。

事实上，民营医疗机构一直以来都是欺诈骗保的重灾区，医院越小越严重，可以说一查一个准。这一定程度上是由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，但为了求生存、求利益，因此就容易诱发骗保行为。

不仅如此，集采与 DRG/DIP 的浪潮之下，部分民营医院因成本控制能力弱，在按病种付费模式下只能持续亏损。对这部分中小民营医院而言，继续留在医保体系已弊大于利，退出反而成了无奈但最优的选择。

医疗机构医保不再是想退就退！

新规：主动退出医保，也倒查1-2年医保费用

一批又一批民营医院正悄悄退出医保定点协议，背后是国家医保监管日益收紧的大环境和新出台的倒查机制。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》并公开征求意见，标志着医保基金监管进入精细化、清单化的新阶段。意见反馈截止时间为2025年10月7日17:00。

这份共五章五十七条的细则草案，对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了细化和补充，明确了医保基金使用、监督管理、法律责任等方面的具体规定。

同时，草案对分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换等具体违法违规行为进行了定义，并明确了具体行为情况。

退出机制：前置核查防止“一走了之”

值得关注的是，近期大批医疗机构主动申请退出医保协议，本次草案中拟规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

这意味着"主动退出"并不等于"安全着陆"。

另外，定点机构被暂停/中止相关医药服务或解除协议的，需在责任部门和机构醒目位置公示，并向参保人员解释。

这一规定彻底打破了一些机构“一退了之”的幻想，建立了医保监管的追溯机制，即使医疗机构选择退出医保，也可能因为过去的违规行为受到追究。

责任到人：医保支付资格管理强化

细则草案强化了对个人的责任追究，提出医疗保障部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理。

根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

这种记分制度类似于驾驶证记分管理制度，将监管责任从机构延伸到个人，提高了违规的个人成本。

不予处罚：柔性监管体现宽严相济

细则草案规定了不予行政处罚和可以不予行政处罚的情形。

违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，或当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

同时明确了“初次违法”的认定标准为二年内在本统筹地区第一次实施同类违法行为。

这种柔性监管体现了宽严相济的原则，在严厉打击恶意违规行为的同时，对轻微无主观过错的违规行为给予一定容错空间。

医保经办机构将对申请退出协议的机构进行1至2年的费用核查。只有核查未发现问题的，方可解除或者不再续签服务协议；对于发现涉嫌违法或违反服务协议的，必须先按规定处理才能退出。

医疗机构退出医保协议的成本增加了，退出机制更加严格，倒逼医疗机构必须重视日常医保管理的规范性和合法性。

附：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》

来 源 / 华医网综合

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