理气系列：天气逐渐变冷，要开始关注自己的心脏啦！|人参|心脏|枳实|桂枝|汤证|理气|胸痹|薤白

从白露节气开始，各地陆续开始进入到秋天，天气也开始逐渐变凉了，这时候大家首要注意的就是心脏问题。以前天气变冷以后，通常都是家里的老人要注意身体，但现在，很多年轻人也开始逐渐有心脏方面的问题。而且，心脏的问题很复杂，瘀血、外邪、阳虚，还有我们最近一直在说的痰气互结都会导致心脏出现问题。

痰湿与气滞这两个“坏家伙”我们上一篇介绍过，没看过或忘记了也没关系，它们是人体的病理状态，可以互相纠结、缠绕，阻塞在人体的各个部位，如果在胸腹之间，那么闷、痛、胀、满等一系列感觉就纷纷出现了。而面对这种困境，我们也并非束手无策，那就是枳实薤白桂枝汤。

枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》，由枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌组成，共治胸阳不振、痰气互结所致的胸痹。其病势由胸部延伸至胃脘两胁，证候偏实者尤宜，可解气机阻滞或阴寒凝结所致胸胃合病，症见胸满而痛、喘息咳唾、胁下逆抢心等。

要理解一张方子，首先要明白它为何而立。枳实薤白桂枝汤主要是用来针对胸痹的，那什么是胸痹？

胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。其实大家可以发现，枳实薤白桂枝汤证与现代医学所指的心绞痛、心肌梗死关系密切。

梅核气指因情志不遂，肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现的疾病。那么，痰气互结的胸痹原理是否也是一样呢？是也不是。

怎么个“是也不是”呢？国医大师、北京中医药大学主任医师、教授王绵之老先生提到：“正是由于胸中阳气虚，而又是痰浊堵塞了，所以气不通。”什么意思呢？其实就是说，枳实薤白桂枝汤中的痰是由于阳气不足液聚而成的，但是反过来它又阻塞阳气，是这么个意思。用所以要用温阳行气的办法来除痰，但与此同时还要除已成之痰，枳实薤白桂枝汤就是从这两个方面来应对的。所以归根结底，枳实薤白桂枝汤证是阳气虚，理解了这一点，我们才能更好地明白方中每一味药的用意所在。

桂枝辛温，归肺心膀胱经，能发汗解表、温通经脉、温助阳气，而此方证中阳气不足，虚寒之气上逆，所以用桂枝来温通阳气；另一方面用枳实，其味苦辛酸性微寒，归脾胃经，能破气消积、化痰散痞，主要是用来下气的；厚朴味苦辛性温，归脾胃肺大肠经，能燥湿消痰、下气除满。

这个方子里更主要的是瓜蒌配薤白，瓜蒌本身是甘寒的，它的特点在于祛痰、散结、润燥，本来是用于热痰的一个好药，但枳实薤白桂枝汤证并不是热痰，所以是用它来开胸中之痰积的。薤白味辛苦性温，归心肺胃大肠经，能通阳散结、行气导滞，它用在这里有助于开窍除痰，主要是用来宣通阳气的。另外，薤白合瓜蒌可以豁痰，什么叫豁痰？就是通过这两个药使祛痰力量更强使痰顿然通利而出咯吐出来。

那么这个方子怎么用呢？什么情况是比较适合的呢？那这就得看看原文了：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”

咱们一点点来看，首先什么是“痞”？就是心中感觉有痞结，痞就是不通，而感觉有痞结，且同时感觉气憋得慌、气塞，近似于心脏性的气短。也就是心脏感觉有所结滞，而气有所不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫“心中痞”；那么“气结在胸”呢？就是在整个胸都有气结的感觉，就是胸闷憋气，所以同时也“胸满”；“胁下逆抢心”又是什么呢？这是用枳实薤白桂枝汤的一个主要症候，感觉有气从胁下往上冲。其实前面几个症状也都是由这个“胁下逆抢心”来的，从胁下往上冲的气非常凶，所以才有上面的“心中痞气，气结在胸，胸满”的这些结果。

总结一下辨证要点，枳实薤白桂枝汤的目标非常明确，是针对胸阳不振、痰气互结的问题，其典型表现可以概括为几个方面：心胸满闷、胃痞气结以及大便不畅；在舌苔方面，这种证一定有腻苔，而且舌苔要是润的，这正是有痰存在的根据。

可能有人会好奇最后一句，为什么人参汤也主之？这是因为人参汤是理中汤改来的，如果有胃的症状，比如胃中虚寒、呕吐等等，也就是上焦虚，也会出现上面的症状，所以人参汤也主之。

现在，咱们来看一个名老中医田春礼老先生的医案，出自《田春礼临床经验集》：患者，男，60岁。患者胸闷、胸痛、气短，总感觉有一股气从左胁下向左乳内侧牵拉，似铁钩钩心的感觉，每次发作有濒死感，心悸，失眠，汗出，乏力。舌淡苔白腻，脉弦而滑。证属胸痹，方用枳实薤白桂枝汤。方药：枳实15g、薤白15g、厚朴15g、桂枝10g、全瓜蒌30g，三剂，早、晚空腹服。服第一剂后约40分钟，患者肠鸣腹泻，便下黄溏很多，且所便之物烧灼肛门，便后极度乏力。服第三剂第二煎后又便下黄溏，突然胸闷、气短消失，更为可喜的是每日二三次的铁钩钩心之感消失，但乏力较前加重。对于乏力一症用人参汤补中助阳。方药：人参10g、甘草10g、干姜10g、白术30g，三剂，早、晚空腹服，一日一剂。三剂服后，乏力亦减。患者执意停药。20年后与患者相见，患者体健无疾。

在这个医案中患者症状跟枳实薤白桂枝汤证非常符合，且病势已向下扩展，宜通阳开结、祛痰下气，所以先用了枳实薤白桂枝汤。这里给大家补充一下，枳实薤白桂枝汤证的病机是在阳微阴弦的基础上偏于阴弦。这里有两个问题，什么是病机？什么是阳微阴弦？病机就是在探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律。而阳微阴弦指寸口脉微（阳微）与尺部脉弦（阴弦）的脉象组合，反映胸痹病机为上焦胸阳不足与下焦阴寒上乘的虚实夹杂证候。张仲景在《金匮要略》中强调阳微为正气虚损之本，阴弦为寒痰瘀血标实之象，二者相搏则发为胸痹疼痛。

讲得好好的为什么开始说病机和阳微阴弦了？

这主要是因为医案后面还用了人参汤，王绵之老先生不是说了，枳实薤白桂枝汤证归根结底还是因为胸中阳气虚才会出现这样的情况，而且刚刚病机的部分也解释了，正气虚损才是本，所以医案后面才会用人参汤补中助阳。

最后，再说一下鉴别。提到枳实薤白桂枝汤，就不得不提到瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌、薤白、白酒）和瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、半夏、白酒），这三个方子的名字听起来都挺像的，那这三个方子之间有什么区别呢？

下焦湿冷或下焦痰湿素盛之人，若感寒邪以后出现了气短不足以息、咳嗽、咳痰、微微胸痛，这时可先以瓜蒌薤白白酒汤；若痰多难以卡出、躺下就咳、咳得胸口疼，则适合于瓜蒌薤白半夏汤；而心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心者，宜枳实薤白桂枝汤；还有，另外两个方子都用了酒，酒可以辛散温通、载药上行，适合病位在上，寒痰凝滞胸中之症，而枳实薤白桂枝属于气结于胸，更需要下气降逆，故而去掉白酒。

还有一点要提醒大家，中医的精髓在于因人制宜。虽然我们描述了枳实薤白桂枝汤的典型适应证以及相关医案，但每个人的具体情况千差万别，这需要专业的医师来判断，切勿仅凭一两个症状就自行对号入座并冒险用药。