编者按

合并严重瓣膜疾病的非心脏手术麻醉是富有挑战性的，患者围术期的安全渡过依赖于仔细的术前评估优化、多学科协作、精细的术中管理及术后监测治疗。本次公开课笔记整理自吕强老师和刘达琪老师的《瓣膜病患者非心脏手术麻醉管理》，讲座中两位老师将结合病例展开这一不简单的议题。

第481讲：瓣膜病患者非心脏手术麻醉管理

整理：叶永鲜 点评：黄灿

01

病史介绍

辅助检查：

  • 血常规：WBC 7.16×109；HGB 114g/L；PLT 319×109

  • 心肌酶：hs Tnl 5.8pg/mL

  • 凝血功能：APTT 38.1s；PT 12.7s；PT% 82%

  • BNP：223pg/ml

  • 生化：ALT 78U/L；AST 70U/L

  • 术前血气分析：PH 7.39；PCO2 39mmHg；PO2 93.9mmHg；SBE -1mmol/L；乳酸 0.8

  • 心电图：窦性心律；心律70bpm；左室肥大伴复极异常

  • 超声心动图：1.主动脉瓣重度狭窄； 2.主动脉瓣中度反流（反流面积5.1cm2）；3.二尖瓣中度反流（反流面积4.2cm2）；4.三尖瓣少量反流

02

问题与应对策略

AS需要干预的指征：

  • 有症状或左心功能受损（LVEF≤50%）的AS行择期非心脏手术，应先进行AS的SAVR或TAVR；

  • 药物或运动负荷试验后出现如下表现：

i. PG≥60mmHg

ii. Vmax ＞5m/s

iii. 收缩压下降超过20mmHg

iv. CCT提示重度钙化

  • Vmax 每年增速大于0.3m/s或BNP无其他原因可以解释的上升超过正常值3倍。

无症状重度AS行NCS：

AS行NCS的先后顺序:

有症状的AS行高危NCS：对一些合并限期非心脏手术（如恶性肿瘤、骨折等）的有症状的重度AS病人，TAVI可能是一种有效且不延误NCS手术时机的手段

AS行NCS的风险评估:

病例特点:

麻醉计划：

03

手术麻醉过程

术中循环情况：

内环境与电解质：

术后镇痛的选择：

  • 多模式镇痛

  • 在腹部手术中，硬膜外术后镇痛能够减少术后的心血管事件

  • 在骨科手术中，硬膜外麻醉被证明可以减少围术期MACE的发生率

术中循环维持的目标和措施：

术后转归：

  • 转入SICU

  • 当天拔除气管导管，艾司洛尔控制心率

  • 术后第二天转入妇科病房

  • 术后第八天康复出院

  • 未行SAVR或TAVR

04

总结与思考

合并瓣膜疾病的患者行非心脏手术的决策流程和策略

影响患者预后的主要因素：

  • 合并的心脏病类型和病程

  • 非心脏手术的紧迫性和风险

  • 麻醉的选择和循环的调控

  • 以患者为中心，多学科合作共同决策

指导老师点评

本次公开课，我们仔细学习了安贞医院麻醉手术中心刘达琪老师讲解了一例主动脉瓣狭窄（AS）患者行非心脏手术的围术期管理。

AS患者由于其特征性的病理生理学改变（后负荷增加，左心室肥厚、氧耗增加，每搏量固定等），临床上可能引起心绞痛，劳力性呼吸困难，晕厥等症状，是心源性猝死的主要病因之一。对于该类患者行非心脏手术，围术期应重点评估其活动耐量了解心功能储备情况，其次关注心彩超，bnp，TnI等检查结果，详细评估围术期风险因素，并组织与心血管内科、外科等多学科讨论，共同制定心脏手术与非心脏手术优先顺序：1.重度AS（瓣口面积＜1 cm²，跨瓣压差＞40 mmHg）患者，若需行中高风险非心脏手术，建议术前优先进行瓣膜干预以降低死亡率。2.无症状患者可耐受低中风险手术，但需加强围术期血流动力学监测。MDT制定围术期心功能优化方案等，同时也应向患者详细告知相关风险。

围术期管理强调维持窦律，避免心动过速，保证容量及足够的后负荷，选择合适的药物（优选α受体激动剂）维持患者血流动力学稳定比选择麻醉方法更为重要。

指导老师简介

黄灿

主治医师

南方医科大学珠江医院手术麻醉中心

心胸外科手术麻醉亚专业组成员，擅长围术期TEE及血流动力学监测技术。

《珠江视界》，关注专业，追求卓越，与世界同行！

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