导语
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D‑二聚体（D‑dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，D-二聚体在妊娠期随孕周增加而增加。
一、D-二聚体在妊娠中升高的机制
妊娠期受激素水平等影响，血液中纤维蛋白原、FⅦ等凝血因子水平增加，抗凝蛋白活性降低，使机体呈现出高凝倾向以减少母体分娩时的出血，因此，妊娠期健康女性D‑二聚体可生理性增高，且水平随孕周的增加而逐渐上升。
1.微小血栓形成
妊娠过程中胎盘和胎儿附着面不断产生滋养细胞、小碎片等，其中一部分会进入循环系统，在肺循环过程中激活凝血系统并释放凝血酶，从而引起微小血管内的凝血反应，导致小血栓形成。
当机体发生凝血时，凝血酶会作用于纤维蛋白，并将纤维蛋白转化为交联纤维蛋白，继发性纤溶系统激活以消除血管内微小血栓，从而导致体内D-二聚体的水平呈阶梯性升高。
2.纤维蛋白原水平和活性的升高
在妊娠过程中，为使孕妇在产后能有效快速止血，妊娠期女性体内凝血因子水平明显升高，活性增强，而这些生理性改变使血液处于高凝状态。
机体为了维持凝血与纤溶的动态平衡，纤溶活性会增加，导致大量的纤维蛋白被降解，从而引起孕产妇体内血浆 D-二聚体的水平明显高于非妊娠人群。
3.妊娠期间特殊的生理变化
一方面，随着胎龄的增加，血浆纤维蛋白原和血清D-二聚体的水平会升高；另一方面，子痫前期、胎盘早剥等妊娠期并发症会导致血清 D-二聚体的水平升高。
二、妊娠期D‑二聚体的正常参考区间
妊娠期D‑二聚体的正常参考区间不同于正常人群，有部分研究建立了针对不同妊娠周期的 D‑二聚体参考区间，但受采血时机不同、人群选择偏倚、检测平台差异等多种因素影响，目前尚无广泛接受的妊娠期D‑二聚体正常参考区间。
研究显示，妊娠期间VTE风险增加4~5倍。由于妊娠期正常的生理性D‑二聚体增高与VTE导致的病理性增高重叠，妊娠期间VTE的临床诊断仍然具有挑战性。
多项研究应用YEARS算法（临床评估是否存在DVT的临床表现、咯血和高度疑似PE）结合D‑二聚体的检测来排除妊娠期PE，若YEARS算法中各项均不符合，D‑二聚体<1000 ng/ml可排除PE；即使YEARS算法临床评估1项及1项以上符合，但D‑二聚体<500 ng/ml也可排除PE，使用YEARS算法结合D‑二聚体可以减少影像学检查和辐射暴露。
但目前由于D‑二聚体水平在不同检测系统中存在较大的差异，在临床应用过程中应谨慎。
三、D-二聚体水平的影响因素
在非孕人群中，D-二聚体水平的影响因素主要包括：年龄、体质指数（BMI）、血红蛋白含量、血沉、血浆胆固醇水平、肌酐水平和甘油三酯水平等。
研究认为妊娠期合并症、早产、胎儿窘迫、分娩方式、产后出血量和卧床时间与D-二聚体的变化有关。
李昀晖等通过回顾分析妊娠晚期457例孕妇，认为复发性流产史是引起D-二聚体水平异常升高的最重要的影响因素，其次是双胎妊娠与FIB水平。
其中，复发性流产可能与胎盘功能不良和异常的免疫细胞功能以及数量导致的病理性因素激活凝血系统有关。双胎妊娠中D-二聚体升高明显，可能与双胎妊娠胎盘重量和体积更大，胎盘中更多的血液内凝血酶的形成增强有关。
四、D‑二聚体在妇产科的应用
1.D-二聚体与静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的统称。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群。
孕妇Ｄ-二聚体质量浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降，产后4~6周恢复至正常，因此用成年人的Ｄ-二聚体临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的。
《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》建议：不推荐D‑二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯 D‑二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据。但在明确诊断的VTE患者的治疗过程中监测 D‑二聚体水平还是有必要的。
2.妊娠期糖尿病
有研究指出，交联纤维蛋白特异性产物水平与血管损伤呈正相关，血管损伤越严重，特异性产物水平越高，进而导致增加了合并症发生的可能。
妊娠期糖尿病患者的C反应蛋白、白介素以及肿瘤坏死因子会随着血糖状态上升而增加，改变了血管内皮细胞结构，增加了微血管通透性，提高了胰岛素抵抗反应，致使血管内皮出现损伤，增加了血栓发生率。
3.妊娠期高血压
研究认为，患有高血压疾病孕妇的D-二聚体水平明显升高，且D-二聚体水平升高的幅度和妊娠期高血压疾病的严重程度密切相关，重度子痫前期孕妇的D-二聚体水平明显高于子痫前期和妊娠期高血压孕妇。
重度高血压孕妇体内D-二聚体浓度高时，纤维蛋白过量分解，可能与子痫前期微血栓的形成及过量纤维蛋白的沉积影响了多个母体器官以及胎盘相关。
也有研究表明，妊娠期高血压患者的脂质代谢异常，胰岛素抵抗增高，D-二聚体明显升高，与妊娠期糖尿病发病有一定的关联。总之，对D-二聚体水平的动态监测有利于妊娠期高血压疾病和继发疾病的诊断及治疗。
4.D-二聚体与妊娠结局
适度高凝状态可以促进孕妇产后止血，此外，凝血系统与纤溶水平持续处于动态平衡状态，可将静脉窦内、子宫螺旋动脉内的血栓清除，促进子宫内膜修复再生。
然而，当孕妇机体高凝状态过度后，会容易造成纤溶系统以及凝血系统失衡，进而引发胎盘早剥、早产、死产等各种妊娠期并发症。
来 源 / 医会宝
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