幼儿行房缺修补术，鱼精蛋白严重过敏致肺出血一例
王波1 张雪蓉2
1，2新疆维吾尔自治区儿童医院麻醉科 乌鲁木齐830000
摘要：患儿5个月，因先天性房间隔缺损（房缺）择期行修补术。术中体外循环结束后，按常规配比给予鱼精蛋白中和肝素，给药1分钟内患儿出现血压骤降、心率下降，随即出现气道高压，气道内涌出大量鲜红色血液，确诊为鱼精蛋白严重过敏引发的肺出血。鱼精蛋白是一种碱性蛋白质，主要在鱼类（如鲑鱼）成熟精子细胞核中作为和DNA结合的核精蛋白存在。在体外循环心内直视手术中，常规使用鱼精蛋白中和肝素，因鱼精蛋白可逆转肝素的抗凝作用，恢复机体的凝血功能。然而，鱼精蛋白可引起各种不同程度的不良反应，诸如过敏症状、血流动力学改变、肺血管收缩、肺动脉压力升高、非心源性肺水肿、甚至循环衰竭导致死亡。
关键词：幼儿，房间隔修补，鱼精蛋白过敏，肺出血
壹
病例介绍
主诉：检查发现心脏结构异常5月余，间断咳嗽3天
现病史：患儿母亲代诉：患儿出生时心脏超声筛查提示：先天性心脏病（具体报告未见），患儿生长发育过程中，可见生长发育落后，未见反复肺部感染，间隔咳嗽。2025年1月14日，患儿家长因体检就诊于我院门诊，完善心脏超声提示：先天性心脏病：房间隔缺损（中央型，左向右分流）右心扩大三尖瓣轻度返流，估测为中度肺动脉高压永存左上腔。医师建议入院行手术治疗。
体格检查：
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：145次/分，呼吸：51次/分，右上肢血压：75/43mmHg，血氧饱和度约96%，身高60cm，体重4kg。
一般状况：发育正常，营养一般，神志清楚，精神好，正常面容，呼吸平稳，表情自如，自主体位，检查合作。
专科检查：胸廓对称，外形正常，呼吸运动对称，肋间隙正常，可见吸气性三凹征，呼吸音粗，双肺可闻及散在细啰音，心前区无隆起，叩诊心界扩大，震颤（-），心音有力，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及II/6级收缩期柔和样杂音，第二心音固定分裂。四肢血压、脉搏氧饱和度测量均在正常范围内。
辅助检查：
心电图：窦性心律，心率120次/min。
心脏彩超示：1.房间隔回声连续中断，缺损口径：7.4-10.8毫米，双期可见自左房流向右房的分流信号。室间隔回声连续完整。肺静脉区流正常。2.右房、右室扩大，左心大小正常。检查中可探及内径约6.9mm的永存左上腔。3.肺动脉及分支增宽，肺动脉辦回声活动正常，收缩期可见肺动脉腔内血流速度增快。主动脉不宽，主动脉瓣形态、回声、启闭如常，CDFI显示未见异常血流信号。胸骨上窝探查主动脉弓及降主动脉内径不窄，其前向血流速度不快，腔内未见异常血流信号分布。4.室间隔平坦，与左室后壁呈同向运动。左室短轴切面观室壁运动协调，搏幅尚可，左室收缩功能正常（LVEF70%）。室壁运动分析1级。5.二尖瓣回声活动正常，舒张期前向血流呈正向双峰层流频谱，A峰小于卫峰，三尖瓣回声正常，收缩期右房侧可见轻度返流信号，峰值速度3.4米/秒，跨瓣压差 48毫米汞柱。估测肺动脉收缩压53mmHg。6.心包腔内未见液性暗区。
主要实验室检查结果：
血常规示：血红蛋白（Hb）108 g/L，血小板352×109/L。肝肾功能及电解质无明显异常。凝血五项无明显异常。心肌酶谱：超敏肌钙蛋白Ⅰ0.092 μg/L（正常值小于0.06μg/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）7.12 μg/L（正常值小于0.21~5μg/L），余正常。
入院诊断：1.先天性心脏病：房间隔缺损（中央型、左向右分流）；
2.心功能不全； 3.重症肺炎；
手术名称：拟在全身麻醉体外循环下行房间隔缺损修补术
贰
麻醉管理
2.1麻醉前评估
患儿生长发育较同龄健康儿童落后，重症肺炎，无其他特殊病史。一般情况尚可，有活动或哭闹后气促，无青紫，无吃奶中断，吸气三凹征（＋），体力活动受限，患儿Ross心功能分级IV级，ASA分级Ⅲ级。
2.2术中麻醉管理
入室监测：患儿入手术室后，生命体征：HR 122次/min，右上肢无创BP（NIBP）78/52 mm Hg，SpO2（吸空气）95%。
麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.5 mg、丙泊酚4 mg、舒芬太尼4µg、顺阿曲库铵0.5mg后，给氧去氮，2min后经口插入直径（ID） 4.0mm气管导管，深度10 cm。呼吸机参数：选择PVC模式，设定气道峰压12 mm Hg，呼吸频率26次/min，吸呼比1:1.5。
术中监测：行右桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺，置入5.5 Fr三腔深静脉导管，深度6cm。术中持续监测HR、IBP、CVP、SpO2、VT、ETCO2、鼻咽温、肛温和尿量等指标。
麻醉维持：诱导后吸入浓度1.5%七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼20µg·kg-1·h-1维持麻醉。每隔一小时静注舒芬太尼5ug，顺阿曲库铵0.5mg，咪达唑仑0.5 mg。
2.3术中事件：
手术开始时测基础激活全血凝固时间（ACT） 141 s。患儿生命体征：HR 131次/min，有创血压（IBP） 81/47 mm Hg。常规开胸，切开心包时给予肝素2400U，肝素化后测ACT>480 s，升主动脉和上下腔静脉插管顺利，开始心肺转流，体外循环正式开始，全流量时，停止机械通气。行房间隔缺损（ASD）修补，手术顺利，心脏自动复跳，窦性心律。给予多巴胺5 µg·kg-1·min-1，肾上腺素 0.01 µg·kg-1·min-1持续泵注维持。患儿HR达150次/min，BP 60/48 mm Hg，压力控制通气（PCV），气道峰压8 mm Hg，呼吸频率26次/min时，停止体外循环，停机后行超滤。
25min后患儿循环稳定，BP 69/45 mm Hg，HR 142次/min，经中心静脉缓慢静滴（速度约0.5 mL/min）1%鱼精蛋白100mg。当静滴鱼精蛋白1min后，患儿出现BP急剧下降和心率减慢，BP由72/48 mm 骤降至34/27 mmHg，HR由142次/min下降至102次/min，继而出现SpO2下降至78%，气道峰压增高至34mmH2O，ETCO2由34 mm Hg上升至59mm Hg，立即停止滴注鱼精蛋白。行人工控制呼吸，阻力较大，检查气管导管是否打折时，发现导管内有大量血性泡沫样分泌物不断涌出，行吸引器吸引，经气管导管给予0.9%NS3ml + 肾上腺素5 µg及地塞米松5 mg静脉推注，并静脉给予肾上腺素40ug,同时调整多巴胺泵注剂量至10 µg·kg-1·min-1，肾上腺素0.04 µg·kg-1·min-1，行气管导管吸引，此时SpO2维持在64%，患儿IBP维持在35∼40/20∼26 mmHg和HR：98次/min，经与心外科医生商议，重启体外循环，以便维持患儿循环稳定，同时行纤维支气管镜检查，见大量鲜红色血液从主气道涌出，反复吸引清理，继续探查见左侧支气管内出血明显（见图一）
图一：肺部出血电子支气管镜检查
继续深入镜头发现左肺上叶开口处为出血点，给与盐水冲洗，吸引后经气管导管喷洒肾上腺素10ug，血凝酶1u，此时机械通气模式为PVC模式，PEEP 8mmHg，观察3分钟，再次纤支镜检查，仍有少量出血，呈活动性，再次滴注肾上腺素10ug,观察5min后，镜头进入左上肺，出血稍缓解，调整PEEP为10mmHg，同时静脉注射肾上腺素、氢化可的松抗过敏治疗，血压逐步上升维持在70-80mmHg，氧饱和度在90-95%，气道压力15cmH2o。观察一个小时，经支气管镜检查，出血已停止（见图二）循环稳定。
图二：处理后电子支气管镜检查
停体外循环，再次滴注鱼精蛋白100mg，先慢后快。给药完毕观察30min ，无特殊情况发生，患儿生命体征、循环维持稳定，术毕送往NICU。
入NICU，患儿生命体征平稳，T 36.5℃，HR 155 次/min，IBP 81/53 mm Hg，SPO2 100%。
叁
不良事件分析
体外循环停止后，滴注鱼精蛋白过程中患儿突然出现BP下降、HR减慢、气道压力增高及氧饱和度下降，左肺上叶肺实质点灶出血，排除其他原因后考虑为鱼精蛋白严重不良反应。分析原因：患儿房缺缺口大，肺血管长期处于“过载”，血管壁增厚，压力增高，弹性降低，在肺血管强烈收缩时发生了破裂。
鱼精蛋白是一种异体蛋白，注射后可引起不同程度的不良反应，严重时可导致循环衰竭甚至死亡。成人和儿童患者均可发生鱼精蛋白不良反应；不良反应可分为轻型和重症型[1]。
在成人中，鱼精蛋白不良反应最常表现为一过性平均动脉压下降及全身过敏症状，并且其与给药速度密切相关，与药物剂量无明显相关。而儿童鱼精蛋白不良反应的发生则较为隐匿，常无明显的过敏症状和BP的大幅波动，其首先表现为HR下降或气道压力增高，并且不良反应的程度与药物剂量密切相关。Seifert等[2]的研究显示，16岁以下儿童，女性患儿在心脏手术中发生鱼精蛋白不良反应的几率显著高于男性患儿。儿童鱼精蛋白不良反应的发生率尚未获得准确评估。国外有研究报告，儿童鱼精蛋白不良反应的发生率约为2.9%，但严重反应死亡率高达70%。
在小儿心内直视手术中，鱼精蛋白不良反应不易被判断且进展迅速、症状较重、预后差，其是患儿生命安全的严重威胁，因鱼精蛋白过敏反应导致肺小动脉破裂出血，还未曾报道，对我们也是敲响警钟。故临床上使用鱼精蛋白时应提高警惕。一旦发生不良反应，及时采取有力措施处理。
肆
鱼精蛋白的药理性质[3]
鱼精蛋白是从鲑鱼和鳟鱼等鱼类成熟精子细胞核中提取出的低分子量蛋白质，分子量为4500 道尔顿，67%为精氨酸，为一种呈强碱性的阳离子多肽，半衰期约为30~60min。鱼精蛋白有两个活性基团，一个活性基团可结合肝素，另一个活性基团具有轻微的抗凝作用。鱼精蛋白可与呈强酸性的肝素以离子形式结合成稳定的复合物，从而解离肝素-抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）复合物，抑制肝素的抗凝作用。鱼精蛋白在注射后0.5~1min内即能发挥止血效能，每1mg鱼精蛋白可中和100~130U肝素。
Horrow等[4]将鱼精蛋白的不良反应分为3型：I型：快速给药反应型，最常见，当给药过快时易引起心肌抑制，外周血管阻力下降导致低血压。II型：过敏反应型，临床表现为皮肤潮红，黏膜和内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力和血压下降。III型：严重肺血管收缩型，除血压下降外，尚有肺血管收缩、肺动脉压力升高、右室膨胀、呼吸道阻力上升，临床较为罕见，一旦发生预后较差。这3类鱼精蛋白不良反应在临床上常交叉出现。
伍
经验教训与总结
鱼精蛋白过敏的致命性：尤其在婴幼儿、肺动脉高压、肺部基础疾病患儿中，可迅速进展为肺出血、循环衰竭，死亡率高达30%-50%，需早期识别、多学科协作（麻醉、心外科、ICU）抢救。
替代方案的重要性：对高危患儿，术前应与心外科沟通，备好肝素酶等非鱼精蛋白类抗凝中和剂，避免被动依赖鱼精蛋白。
围术期综合管理：术前优化心肺功能、术中精细化监测、术后多器官功能支持是改善预后的关键。
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