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28. 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
白话解读：
本条论述的是一种看似像表证，实为水饮内停的复杂病情。患者有头痛、颈背僵硬、发热、无汗等类似太阳病的症状，同时还有胃脘部胀满微痛、小便不通畅的核心表现。
关键在一个“仍”字，意思是即使在服用桂枝汤发汗或使用泻下法之后，上述所有症状依然存在。这说明之前的治疗（发汗或攻下）方向错了，因为病的根本不是表证，也不是里实积滞，而是水饮停聚在体内。
- 水饮停于中焦（脾胃）：导致胃脘（心下）胀满微痛，可选苓桂术甘汤。
- 水饮阻碍气化：导致小便不利（尿少、排尿不畅），可选五苓散。
- 水饮影响营卫运行：导致体表无汗、并出现类似感冒的发热。
- 水饮上犯，阻遏清阳：导致头项强痛。
治疗上，不能用发汗或攻下的方法，而应该健脾利水，水饮一去，诸证自消。所以用桂枝去桂加茯苓白术汤（或称苓芍术甘汤）。
关于方名的巨大争议（“去桂”还是“去芍”）？
这是《伤寒论》中著名的公案，主要有三种观点：
- 去桂留芍（本方）：认为已无表邪，故去解表的桂枝。用芍药利小便、破阴结，与茯苓、白术共奏利水之效。刘渡舟先生称此方为“苓芍术甘汤”，与“苓桂术甘汤”一治阳郁水停，一治阳虚水停，相辅相成。
- 去芍留桂：认为仍有表邪，且桂枝能通阳化气以助水行，故应去酸敛的芍药。
- 桂芍都不去：认为表里同病，应表里双解。
主流观点（支持去桂）的依据：
- 条文所述之证以“心下满微痛、小便不利”为主，是水饮内停的典型表现。
- 方后注强调“小便利则愈”，说明治疗目标是利小便，而非发汗。芍药《本经》记载能“利小便”、“去水气”，正合此意。
- 若仍有表邪，用桂枝汤发汗后为何表证不解？反证其非表证。
临床鉴别与运用：
此证容易误诊，需与以下方证仔细鉴别：
方证
病机
主症
治法
本方（苓芍术甘汤）
水饮内停
，气机壅塞
心下满微痛、小便不利
为主，兼无汗、发热、头项痛
健脾利水
桂枝加葛根汤/葛根汤
风寒表实
，经气不利
头项强痛、无汗、恶风，无心下满、小便不利
发汗解表
五苓散证
膀胱气化不利
，水停下焦
小便不利、口渴、心烦，或有表证
化气行水
苓桂术甘汤证
心脾阳虚
，水气上冲
心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧
温阳化饮
总结：
本条教导医者，见到“头项强痛、发热、无汗”时，切勿简单断为表证而贸然发汗。必须四诊合参，若见“心下满、小便不利”等里证，需考虑水饮内停的可能性。桂枝去桂加茯苓白术汤体现了“治病求本”的原则——水饮为本，体表症状为标。利水通阳，则外证自解。
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