EC135 尾梁分离：庞帕诺比奇航空公园附近发生了什么？|ec135|低空飞行器|庞帕诺比奇|燃油|直升机|飞机|飞行员

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作者：乔普·丁格曼斯

直升机飞行可能极其严酷。情况可能在几秒钟内恶化，有时甚至没有任何模拟机或检查单能够让我们完全做好准备。

2023 年 8 月 28 日，一架由美国佛罗里达州布劳沃德县警长办公室运营的 EC135 航空医疗直升机从庞帕诺比奇航空公园（Airpark）（注）起飞，这本应是一次常规飞行任务，去帮助交通事故中的伤者。

不到两分钟后，它却燃起火焰，失控旋转，朝着一栋公寓坠落，正如你在这里看到的那样：

美国国家运输安全委员会（NTSB）现已发布最终报告。报告揭示了一连串失效：有些是机械的，有些是人为的，有些则源于系统设计的局限性。

正如航空事故中经常发生的那样，并非由于单一的失效，而是关于多个小裂痕如何串联在一起最终导致致命的坠机事故。

我们将详细回顾事故的经过、原因，以及最重要的是：作为飞行员，我们可以从中吸取什么教训

事故概况

日期：2023 年 8 月 28 日

时间：当地时间 08:44

机型：欧洲直升机公司 EC135 T1 (注册号：N109BC)

运营方：布劳沃德县警长办公室（135 部航空医疗）

地点：佛罗里达州，庞帕诺比奇

任务：派遣运送车祸伤者

死亡人数：2 人（一名飞行急救医士，一名地面人员）

受伤人数：1 人重伤（第二名飞行急救医士），1 人轻伤（飞行员）

飞机损伤情况：损毁

2023 年 8 月 28 日，布劳沃德县警长办公室运营的一架欧洲直升机公司 EC135 直升机在执行医疗任务时发生空中起火，坠毁。

起飞后不久，1 号发动机的控制系统出现故障，导致燃油流量锁定在爬升设定值。

飞行员听到一声巨响，看到温度上升，并出现火警警告，他试图降低功率并启动灭火系统。然而，由于故障，油门调节毫无效果，而且灭火系统仅适用于发动机舱内的火灾。

目击者视频和调查证据显示，1 号发动机舱外部排气口和空调系统附近发生火灾。

极端高温损坏了附近的玻璃纤维和复合材料结构，导致尾梁部分分离。直升机开始旋转并撞上了一栋公寓。

⏱️ 事件时间表

那么究竟发生了什么，顺序又是什么呢？让我们来看一下⤵️

起飞

当地时间上午 8 点 44 分，EC135 从庞帕诺比奇航空公园起飞执行医疗任务。飞行条件良好：微风，能见度清晰，无异常。

起飞后 +67 秒

1 号发动机控制系统的电子数据记录到 N1 和 N2 失效。这种情况本应触发“FADEC FAIL”（全权限数字发动机控制失效）警告，将燃油控制单元（FCU）冻结在当前流量（约 123 升/小时），相当于爬升功率。

然而，飞行员报告称驾驶舱内没有出现任何警示（ Caution）或警告（Warning）。没有这些指示，他根本无法知道左发实际上已被锁定在高功率状态。

此时需要手动油门输入（指的是总距杆上的油门环，不是发动机开关）来按需将燃油流量减少到更合适的水平。

起飞后 90 秒（300 - 400 英尺 AGL）

飞行员听到飞机后部传来一声巨响。他查看仪表，发现 1 号发动机涡轮出口温度（TOT）正在上升，但从技术上讲仍在允许范围内。

就像任何飞行员一样，他把发动机开关从飞行位切换到慢车，向空中交通管制报告紧急情况，然后调头返回机场。

但问题在于？由于 FADEC 故障，开关切换对实际燃油流量没有影响。只有手动旋转油门环才能减小燃油流量。

在飞行员看来，他正在减少功率。但实际上，什么都没有改变。

发动机火警指示

1 号发动机火警灯亮起。飞行员后来表示，他按下了灭火按钮来启动抑制系统。但事故后的证据则显示出不同的状况：按钮的保险线完好无损，也没有被按下的迹象。

即使他按下了灭火按钮，灭火系统也只能覆盖发动机舱。而火情发生在外部，排气口附近的机身结构处。该系统无法将其扑灭。

温度持续攀升

1 号发动机的 TOT 攀升至约 1,000℃，远超公布的最高温度限制 895℃。如此高温的燃气不仅会给涡轮叶片带来压力，还能点燃附近的任何可燃物。

在这种情况下，意味着玻璃纤维空调外壳和复合材料尾梁结构。这两种材料都未被认证能够承受这种温度……

起飞后 3 分钟

大约在第一次巨响后 90 秒（起飞后 3 分钟），飞行员听到第二声巨响。

这次，尾梁部分分离。由于涵道尾桨脱离失效，直升机偏航失控并向右旋转。

撞击

EC135 迅速下降，撞上一栋单层公寓的屋顶。公寓内一名居民和一名飞行急救医士当场身亡。另一名急救医士受重伤。飞行员仅受轻伤。

坠机后起火烧毁了大部分机身。

调查结果

NTSB 的分析重点关注三个相互关联的失效：

1️⃣ FADEC 故障

同时发生的 N1/N2 双故障实际上将燃油控制冻结在爬升功率。

飞行员未回忆起有驾驶舱警告，使他未能意识到异常状况。

2️⃣ 过热和起火

1 号发动机的涡轮叶片显示出超过 1,295 °C 的过热疲劳裂纹证据。

超过 1,000°C 的排气很可能点燃了玻璃纤维空调外壳和复合材料尾梁。

任何内部火警探测或灭火系统都无法处理蔓延至发动机舱外部部件的火灾。

3️⃣ 结构失效

随着火势蔓延，尾梁结构变得脆弱并部分脱落。

尾桨功能丧失导致飞机失控旋转并最终坠毁。

可能的原因

NTSB 认定的可能原因是：

“飞行中，可能由于 1 号发动机因不明原因过热，发动机防火墙外部起火，导致尾梁部分分离。”

由于撞击后产生的火灾损坏使得无法得出明确的结论，因此无法查明燃油流量故障的根本原因。

我们能从中吸取什么教训？

作为飞行员，我们可以学到：⤵️

1️⃣ 并非所有失效都记录在手册里

EC135 的火警系统按设计正常工作，但它的设计根本就不是用来处理发动机舱外火灾的。

对于飞行员来说，没有明确的告警表明情况的严重性。这凸显了我们所有人都面临的一个局限性：飞机系统只能监控其设计的功能，而不是所有可能出错的地方。

2️⃣ FADEC 故障可能具有欺骗性

在现代双发直升机中，FADEC 让飞行变得轻松，直到它失效。燃油流量被冻结后，正常的油门动作不再按预期响应。除非飞行员接受过专门的训练，否则会认为“慢车”就是慢车。但这次，情况并非如此。

唯一的解决方案是切换到手动扭转油门环控制，但这在压力下可能很难意识到。

3️⃣ 部件的邻近位置很重要

在事故发生前仅 16 个飞行小时安装的空调装置引入了一个新的薄弱环节。该部件位于 1 号排气口附近，其玻璃纤维外壳根本无法承受持续的 1,000 °C 排气气流。

认证并不总是考虑到这些“次要”风险，而运营商和维护人员应该始终牢记这一点。我们在关于 AW139 总距控制失效后着陆的报告中看到过类似情况：

4️⃣ 在信息不完整的情况下做出决策可能会很困难

事后来看，飞行员或许应该立即在野外迫降，而不是尝试返航。

但在没有外部火警指示且只有一台发动机明显故障的情况下，他决定返回机场是合理的。

这凸显了我们作为飞行员所面临的压力：在风险、决策和处理不完整数据之间寻求平衡。

5️⃣ 事故链条总是比看上去的要长

这起事故并非由单一涡轮故障引起，而是由一连串连锁反应导致的：FADEC 失效 ➡️ 过热 ➡️ 外部火灾 ➡️ 结构受损 ➡️ 失控。

任何一个环节单独出现，或许都不会造成灾难性的后果，但它们连在一起，却导致了一起致命事故。

⚠️ 报告中出现的问题

我们注意到 NTSB 报告中存在一些不准确之处。

这也引出了我们长期以来的一个疑问：为什么最近的许多调查报告往往比预期的要简短得多，深度也浅得多，常常留下许多未解答的问题。

就本次调查报告而言，以下几点值得注意：

报告中提到了“油门”（如，He set the No.1 enginethrottleto idle），但他们应该说的是“发动机开关”（Engine Switch），这两个词是不同的，调查小组不应该互换使用。

没有提及空中客车公司为 EC135 制定的应急程序，以及机组是否遵守了这些程序。

没有任何有关培训记录的细节 - 这是一个不容忽视的关键领域。

缺乏安全建议（正如我们在其他报告中看到的那样）- 从航空事故和事故征候中吸取教训的意愿是我们安全文化的关键部分，但令人失望的是，这一点被省略了。

结论

庞帕诺比奇 EC135 坠机事故警醒我们，直升机系统可能会以我们意想不到的方式失效。该飞行员经验丰富，飞机维护良好，气象条件也正常。

然而，起飞后两分钟内，一个未检测到的 FADEC 故障引发了一系列连锁事件，这超出了机组人员的培训和检查单所能充分应对的范围。

尽管这起事故令人悲痛，但它给了我们反思的机会。每一次调查都是事后诸葛亮。我们的工作就是汲取这些教训，并将其应用于任何我们认为可能类似的情况中。

您可以查看完整的调查报告：https://data.ntsb.gov/carol-repgen/api/Aviation/ReportMain/GenerateNewestReport/192950/pdf

注：Airpark 也写作 air park，是专门围绕机场设计的“飞行社区” ，居民拥有自己的私人飞机，并将其停放在机库中，机库通常与住宅相连或与住宅融为一体。住宅航空公园设有一条或多条跑道，住宅毗邻跑道或滑行道。许多飞行社区提供各种便利设施，例如高尔夫球场、马术设施等。住宅航空公园通常为私人所有，仅限业主及其受邀宾客使用。大多数航空公园不包含商业运营或商业活动。这些社区也已成为一个利基房地产市场，一些公司专门从事此类开发。