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撰文 | Key

值班时，经常从急诊收到上消化道出血的病人，或者在非消化科的科室遇到病人突发消化道出血，此时应该如何处理呢？了解急性上消化道出血的科学诊疗非常重要，医生站APP上线了“急性上消化道出血”相关的课程，我们来一起学习吧！

急性上消化道出血定义和病因

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定义

上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床上，60%～70%的消化道出血来源于上消化道。

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图1 上消化道解剖

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病因

  • 常见病因：①胃十二指肠消化性溃疡；②食管胃底静脉曲张破裂出血；③急性糜烂出血性胃炎；④上消化道肿瘤。

  • 其他病因：食管贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病变、胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、全身性疾病（血液病、尿毒症）等。

急性上消化道出血临床表现

上消化道出血的表现主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。

  • 呕血：出血量大、速度快，可出现呕吐鲜红色血液；如果血液在胃内潴留时间比较长，经过胃酸作用变成酸化血红蛋白，呕吐物常呈咖啡色。

  • 便血及黑便：如果出血量较少，速度慢，也可以没有呕血，而经肛门排出体外；血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，典型表现为柏油样便；如果出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便可呈暗红色；当出血量极少时（＜5ml），大便颜色没有明显变化，这时就需要进行便常规检查，隐血试验呈阳性。

  • 贫血及周围循环衰竭：除了上述表现外，患者还可能由于急性大量失血至循环血容量迅速减少，引起周围循环衰竭，多见于短时间内出血量＞1000ml患者，一般表现为头昏、心悸、乏力，平卧位突然站立时发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者甚至呈休克状态。

急性上消化道出血诊断

  • 临床表现：若患者出血呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大，肠蠕动较快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现，此类患者应避免漏诊；

  • 实验室检查：呕吐物、大便潜血、血常规、尿素氮等；

  • 须排除消化道以外的出血因素：如咯血的鉴别；口、鼻、咽部位的出血；食物药物影响等。

  • 出血程度的评估：病情严重程度与出血量呈正相关，也可观察循环状态判断出血程度

表1 临床 表现与消化道出血量的关系

临床表现

消化道出血量

粪便潜血阳性

>5ml

黑便

>50ml

呕血

胃内积血>250ml

出现全身症状 (头晕乏力心悸)

>400ml

周围循环衰竭

>1000ml

  • 判断出血是否停止：下列情况考虑消化道有活动性出血

① 反复呕血或黑粪，肠鸣音活跃；

② 充分补液及输血后循环状态未见改善；

③ Hb、RBC、血细胞比容继续下降；

④ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高。

  • 判断出血部位及病因：

① 急诊胃镜：首选，24~48小时内进行；

② 检查前：需先纠正休克，改善贫血，使用止血药物；

③ 选择性血管造影：动脉出血；

④ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续出血危及生命时。

  • 预后估计：下列情况死亡率较高，需重点关注：①高龄病人，年龄大于65岁；②合并心肺功能不全，脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管裸露。

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图2 急性上消化道出血诊断思路

急性上消化道出血治疗

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一般急救措施

  • 体位与禁食：卧位，避免呕血时吸入窒息；禁食；

  • 吸氧：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度>95%；

  • 监测：心率、呼吸、血压、尿量、血常规、血尿素氮等；

  • 液体复苏：注意补充平衡液，补充碳酸氢钠；补白蛋白。

  • 输浓缩红细胞的指征：1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；2)心率增快(>120次/min)；3)血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

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止血措施 (非静脉曲张性出血）

  • 抑制胃酸分泌：PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药；止血需在pH>6.0才能发挥作用；

  • 内镜治疗：钳夹、热凝固术、出血部位注射1:10000肾上腺素、溃疡表面喷洒蛋白胶等；

  • 介入治疗：血管介入超选栓塞胃十二指肠动脉等分支；

  • 手术治疗：开腹手术止血、胃部分切除。

表2 消化性溃疡出血征象Forrest分级

Forrest分级

溃疡病变内镜下表现

再出血概率(%)

是否内镜治疗

Ⅰa

喷射样出血

55

Ⅰb

活动性渗血

55

Ⅱa

血管显露

43

Ⅱb

附着血凝块

22

Ⅱc

黑色基底

10

基底洁净

5

内镜下止血方法主要包括以下几类：①内镜下止血药物喷洒；②内镜下药物注射止血；③金属钛夹止血；④皮圈套扎止血法；⑤高温凝固止血。

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图3

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静脉曲张性出血治疗

① 一般急救措施和积极补充血；

② 止血措施：生长抑素/奥曲肽/特利加压素/抗生素；

③ 内镜治疗：出血量中等以下，内镜结扎治疗 (EVL)及注射治疗；

④ 介入治疗TIPS：用于抢救性出血，效果好；

⑤ 三腔二囊管压迫：暂时“桥梁”作用，不推荐为首选。

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图4 A食管曲张静脉套扎治疗；5B食管曲张静脉硬化治疗；5C胃底曲张静脉组织胶注射治疗；5D

介入治疗TIPS及三腔二囊管压迫治疗

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内镜诊疗后的后续处理

① 仍需密切监护BP、P、尿量；

② 重点关注有无活动性出血；

③ 血液动力学稳定者可考虑流质饮食。

参考文献：

1. 葛均波，钟南山.内科学 [M]. 9版.北京.人民卫生出版社，2018

2. 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）. 中华急诊医学杂志，2021，30(01):15-24.

3. 《中华内科杂志》编辑委员会，《中华医学杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会,等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）. 中华内科杂志，2019，58(3):173-180.

4. 《中华消化外科杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会. 急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版). 中华消化外科杂志，2019，18(12):1094-1100.

责任编辑：叶子

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