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42. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

白话解读：

当感冒（太阳病）还没有好，仍然有发热、怕冷、头痛等外在表现（外证未解）时，如果摸到病人的脉象是浮中带弱、力量不足的（脉浮弱），那么即使病人可能没有出汗，也应该选用桂枝汤来发汗，而不能用麻黄汤。

核心病机：表证未解，正气已虚

  • “脉浮”：说明病邪仍然在体表，需要发汗来治疗。
  • “脉弱”：这是关键！说明病人的正气（卫气/营阴）已经不足，没有足够的力量去激烈地抗邪或发出大汗。这可能是病人体质素虚，也可能是经过误治或病程迁延所致。

为何必须用桂枝汤？

  • 桂枝汤是“补益性的发汗剂”。它通过桂枝、生姜的辛散来解表，又依靠芍药、大枣、甘草的酸甘来益阴和营，同时喝热粥来助胃气、滋汗源。
  • 整个方子发散中带有收敛，发汗而不伤正气，非常适用于这种体虚之人外感的情况。
  • 绝对禁忌：这种情况下，切不可用麻黄汤。因为麻黄汤发汗力猛，会进一步耗伤病人本已不足的正气，可能导致汗出不止、阳气随脱的危局。

重要概念辨析：“外证” ≠ “表证”（这里可以参考姚派伤寒讲的六经皆有表证，探讨一下表证与外证的来源及概念，极具临床意义）

  • 表证：是一个严格的概念，特指邪气侵犯人体肌表，必须以汗法治疗的病症。
  • 外证：是一个相对宽泛的概念，指疾病反映在外的征象（如发热、汗出等）。六经病各有其“外证”，比如阳明病的外证是“身热、汗自出、不恶寒反恶热”，这显然不是表证，不能用汗法。
  • 本条“外证”：指的是太阳病的表证症状还未解除。

总结与临床提示：

  1. 辨证关键在脉象：在决定用汗法时，脉象的强弱（有力无力）比有汗无汗更重要。脉浮弱是使用桂枝汤的典型指征。
  2. 治法原则虚人外感，扶正解表。桂枝汤正是这一原则的典范。
  3. 与相关条文呼应：此条与第37条（太阳病十日以去，脉浮细……）都体现了对于病程较长或体质偏虚之人，即使表证仍在，也宜选用桂枝汤这类和缓之剂。

一句话总结：
感冒没好，如果脉象浮而无力，说明身体底子有点虚，这时只能用温和的桂枝汤来发汗，千万不能用猛烈的麻黄汤。

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