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最近在后台有读者朋友私信提问他汀用药的问题，总结问题内容如下——
男性，脂蛋白a 450，低密度脂蛋白3.4mmol/L，慢性肾病三期，服用匹伐他汀降血脂，但效果不理想，应该怎么办？
鉴于问题比较明确，而且有一定的代表性，就结合这个问题，今天和大家聊一下慢性肾病患者的血脂控制和他汀类药物应用的问题。
虽然这位读者朋友已经给出了很多信息，但仍然有2点信息需要明确。
1. 脂蛋白a 450的单位是什么，脂蛋白a的单位一般有2种，正常值是30mg/dL(相当于75nmol/L)，不过无论是哪个单位，这个数值都是超标，而且属于高风险的。
2. 除了血脂水平，慢性肾病以外，还有没有其他的心血管风险因素，例如糖尿病，高血压，吸烟，肥胖等。
虽然信息不是很明确，但从已知的信息来分析，这位男性患者的情况，基本上可以评估为心血管疾病的高危风险。慢性肾病本身会影响机体的代谢水平，也是加大心血管疾病风险的重要危险因素，同时又存在脂蛋白a高的情况，目前脂蛋白a升高，也已经是评估心血管疾病风险的一个独立危险因素，如果年龄偏大，即使是还没有发作过心血管疾病，这种情况属于心血管疾病高危风险的几率还是非常大的。
如果评估属于高危风险，同时又存在慢性肾病问题的患者，即使没有心血管疾病，按照新近更新的欧洲血脂管理指南来看，低密度脂蛋白是需要严格控制的，对于这种合并脂蛋白a升高的情况，控制到1.8mmol/L以下可能还不够，进一步控制到1.4mmol/L以下，对于降低心血管风险还是很有必要的。
不知道这位朋友说的降脂效果不理想，指的是匹伐他汀没有将低密度脂蛋白控制到达标水平，还是指匹伐他汀没有降低脂蛋白a的水平。如果是后者，那么所有的他汀类药物可能都会让您失望了。
对于受遗传因素影响较大脂蛋白a指标来说，无论是饮食调节，加强运动锻炼等生活干预方式，还是服用他汀类药物，都是基本上没有调节效果的。虽然目前已有多种专门针对性降低脂蛋白a的新型药物获得了突破性的进展，但最快的也只是处于三期临床阶段，还未获批上市应用于临床。
也就是说，对于脂蛋白a重度升高的问题，我们目前还没有针对性的药物去改善和降低它，也正是基于此原因，目前对于这种情况的干预方式，是通过进一步调低低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，来抵消脂蛋白a升高的风险。
要知道相比人体血液中最主要的血脂成分低密度脂蛋白胆固醇，脂蛋白a虽然对血管也有危害，其占比大约是低密度脂蛋白的百分之一左右，因此，严格控制低密度脂蛋白水平，对于加强脂蛋白a升高带来的相关风险，起作用还是明确而显著的。
这位朋友的血脂低密度脂蛋白水平是3.4mmol/L，想要达到1.4mmol/L的水平，其降幅高达59%左右，因此单独服用匹伐他汀，想要实现这个目标，恐怕是很难的，即使是服用4mg的最大常规剂量，匹伐他汀也达不到超过50%的降脂强度，这种情况下，个人建议是可以考虑更换他汀类型，并考虑联合用药。
在他汀类药物的选择方面，对于有慢性肾病的患者来说，匹伐他汀并不是最优的选择，对于需要强效降脂的朋友，更推荐使用阿托伐他汀这个药物。
相比匹伐他汀，阿托伐他汀降脂效果更强，其20mg中等剂量的降脂强度，就要强于高剂量的匹伐他汀，一般可以使低密度脂蛋白胆固醇降低超过40%以上，对于一些对他汀敏感的患者，甚至可以达到50%以上的低密度脂蛋白降幅。
除了降脂强度以外，选择阿托伐他汀还有基于用药安全性的考虑。对于慢性肾病患者来说，在选择药物时应该格外慎重，尽量选择对肾功能不会造成负担和影响的药物使用。阿托伐他汀不经过肾脏代谢和排泄，同时还有辅助性降尿酸，延缓肾功能下降的“护肾”作用，而且肾功能不全患者无需调整剂量，是可以安心使用的他汀。
当然，如果由匹伐他汀换成阿托伐他汀，也要注意用药期间的安全性和耐受性问题。相比匹伐他汀，阿托伐他汀的降脂强度更大，但产生肌肉痛的几率也会更高，对血糖代谢的影响也更大，同时还有可能和一些肝药酶CYP3A4抑制剂类药物产生相互作用，造成血药浓度升高，加大副作用风险。
因此，匹伐他汀换服阿托伐他汀，应该实在安全耐受的前提下的药物调整，千万不可随便换服药物，而不做任何用药安全性的监测。
除了要注意做好安全性监测以外，当然也要做好血脂的监测，看换成阿托伐他汀后，血脂控制情况到底是否达到了我们要控制的水平，不妨把1.8mmol/L作为基本目标，而1.4mmol/L以下作为最佳目标。如果单独使用阿托伐他汀能够将低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，当然是最好的，但如果不行，则可以考虑进一步联合其他降脂药物，来加强血脂控制。
在口服药物方面，胆固醇吸收抑制剂类药物，如依折麦布，海博麦布等药物是他汀的好搭档，能够在他汀用药基础上，使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低20%左右。在轻中度肾功能不全的患者中，依折麦布也无需减量服用，是可以安全使用的药物之一，但还是要提醒，由于不同个体对药物敏感性存在较大差异，如果采用降脂药的联合应用，同样也要注意加用药物后的安全性监测。
如果是服用阿托伐他汀，低密度脂蛋白降低疗效也不显著的朋友，可能是对他汀降脂不敏感的情况，这种情况下，鉴于还有慢性肾病问题，可以考虑使用注射型的PCSK9抑制剂类药物来控制血脂，这类药物通过皮下注射起效，一般对肾功能没有影响，也是慢性肾病可以安全使用的强效降脂药，一般单独用药，就可使低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上，也可以联合他汀或依折麦布来加强降脂效果。
针对这位朋友的情况，结合自己的认知，分享了一点个人观点，上述这些内容，更多想要传递的是一种解决用药问题的思路，具体的用药选择，还请结合专业医生的评估，根据更具体的情况来调整用药，加强心血管疾病的预防。
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