一台手术的成功，不仅取决于外科医生的精湛技艺和麻醉医生的精准用药，还取决于患者本身的状况。
在临床工作中，我们可能经常遇到患者询问：“我的血糖平时有点高，但不难受，会影响手术吗？”实际上，未经诊断的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊患者的3倍。近年来，糖尿病的发病率以及手术患者中糖尿病所占比例逐年增高，中国糖尿病患病率已高达10.9%，外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病，使得围术期高血糖的问题日益凸显。
《围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识（2025版）》认为围手术期血糖控制不佳与严重的术后不良后果相关，包括感染、住院时间延长，并可能增加患者死亡风险。因此，应于围手术期针对高血糖患者进行密切血糖监测，并及时予以干预，HbA1c反映患者采血前3个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围手术期高血糖风险，该共识建议所有手术患者于术前检测HbA1c。本共识认为，成人围手术期高血糖患者的血糖水平控制目标为：HbA1c<8.5%。
因此麻醉医生针对围手术期高血糖择期手术患者的术前访视会同时关注术前血糖以及糖化血红蛋白控制水平。
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糖化血红蛋白的前世今生
糖化血红蛋白于1958年被Huisman和Meyering使用色谱法首次从其它类型的血红蛋白中分离出来。1968年，它被分类为一种糖蛋白。1969年，Samuel Rahbar和他的同事首次发现在糖尿病患者中糖化血红蛋白增加的现象。这一发现开启了糖化血红蛋白临床应用的序幕。1975年，Bunn和他的同事阐明了糖化血红蛋白形成的化学反应。1976年，Koenig和Cerami提出将其作为监测糖尿病患者血糖控制情况的指标。2010年，美国糖尿病协会（ADA）正式将糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一，确立了其在糖尿病管理中的重要地位。
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糖化血红蛋白的生物合成与机制
糖化血红蛋白是血红蛋白与血糖结合的产物。其本质是珠蛋白β链N端缬氨酸残基与葡萄糖发生非酶糖化所形成的产物。这个过程是缓慢且不可逆的：血红蛋白的β链N末端缬氨酸氨基与葡萄糖醛基首先形成不稳定的席夫碱，随后经过Amadori重排反应，形成稳定的酮胺结构。
由于红细胞的平均寿命为120天左右，糖化血红蛋白能够反映采血前2-3个月的平均血糖水平，这使其成为评价长期血糖控制情况的金标准。
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糖化血红蛋白异常与手术风险的生理学基础
为什么糖化血红蛋白水平对手术如此重要？这主要与高血糖带来的多种病理生理改变有关，尤其是糖化血红蛋白可以区分合并糖尿病的高血糖和单纯的应激性高血糖。
1.手术应激加重糖代谢紊乱
手术作为一种急性应激状态，可通过多种机制加重糖代谢紊乱：麻醉、术中创伤及术后疼痛等应激情况可使体内儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多。
这些激素共同抑制胰岛素分泌，降低胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，导致血糖异常升高。中、小手术可使血糖升高约1.11mmol/L，而大手术可使血糖升高2.05-4.48mmol/L。
2.高血糖增加手术风险
长期高血糖会导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化，影响微循环功能。这会使组织血液供应不足，氧合效率下降，伤口愈合能力受损。
高糖环境特别适宜细菌生长，同时糖尿病患者白细胞趋化、调理及吞噬功能受损，导致机体抵抗力降低，术后感染风险显著增加。
长期糖尿病往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差。应激、失血、麻醉等因素可使处于边缘状态的心肾功能失代偿。
3.围术期代谢紊乱风险
围术期由于禁食、手术创伤及分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪大量分解产生有机酸，容易导致酮症酸中毒。麻醉致使患者对低血糖的反应性降低，再加上术后禁食、胰岛素剂量调整不当等因素，使低血糖风险大大增加。
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糖化血红蛋白的术前评估价值
糖化血红蛋白在术前评估中具有重要作用，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。
糖化血红蛋白还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。单纯应激性高血糖者HbA1c通常＜6.5%。
研究表明，糖化血红蛋白升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，HbA1c>7.0%组围术期心肌损伤发生率为58.8%，心肌梗死发生率为34.5%，均显著高于HbA1c≤7.0%组（46.7%和25.9%）。
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手术时机与调整策略
基于糖化血红蛋白的围术期风险分层，我们需要制定个体化的手术时机决策和调整策略。
1.择期手术的糖化血红蛋白阈值：
推荐将糖化血红蛋白≤7%作为糖尿病患者择期手术的相对安全标准。这一水平提示血糖控制满意，围术期风险较低。
当糖化血红蛋白≥8.5%时，建议由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。
对于空腹血糖＞10mmol/L、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白水平＞9%的患者，应考虑推迟非急诊手术。
2.急诊手术的血糖控制
对于急诊手术，随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。如可能，应尽量纠正代谢紊乱，待酸碱平衡和渗透压恢复正常后手术，并充分向患者告知风险。
3.精细手术的严格要求
对于眼科手术等一些精细手术，对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L。这是因为高血糖会影响晶状体代谢和视网膜微循环，增加手术并发症风险。
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围术期血糖管理策略
合理的围术期血糖管理是降低糖尿病患者手术风险的关键环节。
1.术前降糖方案的调整
大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用。大手术前宜停用二甲双胍，尤其是对于已有肾功能不全或术中需要使用静脉造影剂的患者，应于术前24～48h停用。
对于使用胰岛素的患者，手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）。
2.术中血糖管理目标
推荐围术期血糖控制在7.8～10.0mmol/L，避免低血糖和严重的高血糖。血糖＞10.0mmol/L应开始胰岛素治疗。
对于术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤12.0mmol/L，最高不超过13.9mmol/L。
3.血糖监测方案
术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每1～2h监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5～1h监测一次。
在体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。血糖≤3.9mmol/L时每5～15min监测一次，直至血糖恢复至安全范围。
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多学科协作与个体化管理
糖尿病患者围术期管理需要多学科协作，应根据患者具体情况制定个体化方案，考虑手术类型、持续时间、麻醉方式、患者年龄、合并症等因素。
对于糖尿病患者，尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早恢复正常饮食。
关注糖化血红蛋白不仅是推迟手术的门槛，更是保障患者安全的关键。
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参考资料
（1）围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识（2025版）.
（2）围术期血糖管理专家共识（2021版）.
（3）糖化血红蛋白水平与择期经皮冠状动脉介入术围术期心肌损伤的相关性分析。
出处：泰安市中心医院手术麻醉科
新青年麻醉助手
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