委托人基本信息
姓名：________ 性别：____ 出生日期：________
身份证号：_________ 联系电话：________
住址：__________________
（法人或其他组织需补充：单位名称：________ 统一社会信用代码：________ 法定代表人：________ 职务：________）
受托人基本信息
姓名：________ 性别：____ 出生日期：________
身份证号：________________ 职业：________
联系电话：________ 住址：____________
（若为律师代理，需补充：执业证号：________ 所属律所：________）
委托事项
委托人因_________（如：不服XX行政机关的XX行政处罚决定/处理XX合同纠纷等），现委托受托人作为代理人，代为办理以下事项：
□ 提起行政复议/诉讼
□ 出庭参加庭审/听证
□ 签收法律文书
□ 调查取证
□ 和解、调解
□ 其他：________________（需具体说明）
代理权限（请勾选并补充）
▢一般代理：程序性权利（如提交材料、参与庭审等）
▢特别授权（需逐项列明）：
□ 承认、放弃、变更诉讼/复议请求
□ 签署和解协议
□ 代收赔偿款项
□ 其他实体权利：________________
转委托权：▢ 允许 ▢ 禁止
委托期限
自________年____月____日起至________（可选择"本案终结之日"或具体截止日期）。
其他约定
1、文件送达地址：_______________
2、受托人需每月向委托人书面报告进展
签署栏
委托人（签字/盖章）：________
日期：________
受托人（签字）：________
日期：________
（自然人委托人建议加按指印，法人需加盖公章）
注意事项：
1、涉及财产处分的，需明确金额限制（如"单笔不超过XX万元"）
2、诉讼/行政复议需在提交时附委托人身份证复印件
3、涉外委托需经公证及认证
4、特别授权事项建议用加粗/下划线重点标注
提示：不同机构（如法院、行政机关）可能有特定格式要求，使用前请确认。如需解除委托，应书面通知受托人及相关单位。
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