*仅供医学专业人士阅读参考
面对HER2阳性乳腺癌脑转移与食管压迫的双重绝境，多学科团队以“手术+T-DXd”方案成功化解危机，不仅控制病情，更让患者恢复了自主进食的能力
当乳腺癌细胞蔓延至大脑，连最简单的吞咽都成为一种奢望时，生命的希望似乎正变得渺茫。面对一位因多发脑转移和纵隔压迫而无法进食的晚期乳腺癌患者，一场与时间的赛跑就此展开。从神经外科的精准“拆弹”，到乳腺科的靶向“追击”，多学科专家携手，不仅为她赢得了宝贵的生存时间，更帮助她重新夺回了享受美食、感受生活的基本权利。本病例旨在分享这场跨越学科的“生命保卫战”，彰显MDT模式在创造生命奇迹中的非凡力量。
本期病历由中山大学孙逸仙纪念医院陈海珠医生进行整理，并特邀中山大学孙逸仙纪念医院龚畅教授、曾银朵教授进行点评。
病例介绍
一、既往诊疗经过
黄女士（匿名），中年女性，2023-1在当地医院体检查乳腺彩超：左乳结节45*20mm，BIRADS 4C类，左侧腋窝淋巴结肿大（大者12*6mm）。钼靶：双乳肿块并钙化，BIRADS 5类。乳腺MRI：左乳外上见33*27*27mm低回声团，边界不清见分叶，左乳多发占位考虑恶性肿瘤；行左乳肿物穿刺，病理：左乳浸润性癌，非特殊类型，III级；IHC：ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67热点区域约50%，HER2 FISH阳性。CT：双肺多发结节，较大约17*17mm，边缘光整，考虑转移瘤。颅脑MR及骨ECT未见异常。诊断：左乳癌伴肺多发转移cT2N1M1 IV期 HER2阳性型。
一线治疗：THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）×6程化疗，疗效PR；2023-07改吡咯替尼 400mg qd+卡培他滨 1.5g bid（口服两周停一周）维持治疗至2024-9。一线：PFS 19个月。2024-9-29复查CT：左侧乳腺癌，肿块较前稍缩小，左腋窝多发淋巴结转移；双肺多发转移瘤，部分病灶较前增大、部分缩小；纵膈多发淋巴结转移。疗效评价：PD。
二、入院后诊疗经过
入院检查及诊断
▶穿刺病理
2024年11月至我院就诊，行左乳肿物穿刺，病理：左乳浸润性癌，IHC：ER＜1%（+）、PR＜1%（+）、Her-2（3+）、Ki67热点区域约80%（+）、CK5/6少数（+）、P63（-）、GATA-3（+）、Syn（-）、CK（+）。
图1. 2024-11左乳肿物穿刺病理结果
▶胸腹部CT
左乳外上象限肿块（约38mm×22mm），符合乳腺癌。左侧腋窝淋巴结转移（直径约10mm）。双肺多发转移瘤（大者约29×23mm）。纵隔内气管前、主肺动脉窗肿大淋巴结（较大者约17mm×14mm），考虑淋巴结转移可能。右侧肾上腺内侧肢结节，考虑转移瘤可能（大小约14mm×9mm）。
图2. 胸腹部CT
▶头颅MR
左侧额叶见一类圆形肿块，约41mm×34mm×35mm，小脑左侧半球、右侧枕叶各见一结节，长径约6mm，考虑左侧额叶、左侧小脑半球及右侧枕叶脑转移瘤，其中左侧额叶转移瘤病灶较大伴少许出血，周围大片水肿，邻近中线结构右移。
图3. 头颅MR
手术及术后评估
尽管患者尚未表现出头痛、恶心等颅高压症状，但头颅MRI结果提示病情危急：颅内多发转移瘤合并大面积水肿，已构成脑疝的潜在风险。犹如一颗“定时炸弹”，随时可能引爆。为争取救治时机，在龚畅教授带领下紧急联合神经外科团队协作，于2024-12-03成功为患者实施了左侧额叶基底节区转移灶的显微切除手术。
▶术后病理
（左侧额叶基底节区）脑组织中见分化差的癌浸润，伴坏死，考虑为乳腺癌转移。IHC：ER＜1%（+）、PR＜1%（+）、Her-2（3+）、Ki67约65%（+）、GFAP（-）、CK7（+）、CK5/6少数（+）、GATA-3（+）、TRPS1（+）、E-cad（+）、Syn（-）。
图4. 左侧额叶基底节区转移灶的显微切除术后病理
▶复查胸部CT
术后2周，患者出现进行性吞咽困难。术后第3周因进食困难，行胃管植入术。完善食管造影：食管造影示食管未见明确异常。再次复查胸部CT：纵隔内气管前、主肺动脉窗肿大淋巴结（较大者约20mm×13mm），考虑淋巴结转移可能。
图5. 复查胸部CT
▶左上肺结节穿刺病理
另外，为了进一步鉴别肺部结节性质，明确纵膈淋巴结肿大原因，行左上肺结节穿刺，病理：分化差的癌，符合乳腺癌转移。IHC：ER＜1%（+）、PR约3%弱（+）、Her-2（3+）、Ki67约70%（+）、GATA-3（+）、TRPS1（+）、CK5/6（-）、TTF-1（-）。
图6. 左上肺结节穿刺病理
多学科会诊
为了兼顾抗肿瘤疗效，同时保障患者的生命安全，龚畅教授和曾银朵教授共同组织发起了全院多学科会诊，联系了乳腺内科、乳腺外科、消化内科、神经内科、神经外科、放疗科、影像科等多学科专家共同协作。
经诊疗团队综合评估后认为，患者吞咽困难需与以下疾病相鉴别：
1.食管原发肿瘤或狭窄：食管癌可表现为进行性吞咽困难，伴体重减轻。影像学可见食管壁不规则增厚、腔内狭窄或充盈缺损，内镜检查及病理活检可确诊。该患者CT检查及食管造影提示食管未见明显异常，因此，该患者暂不考虑食管原发肿瘤或狭窄。
2.食管动力障碍（贲门失弛缓症、食管痉挛）：贲门失弛缓症多见于中青年，吞咽困难可间歇发作，影像学可见“鸟嘴征”； 食管痉挛可伴胸骨后疼痛、食管蠕动异常。两者均为功能性吞咽障碍，无肿瘤或压迫征象。
3.治疗相关性毒性（如化疗、放疗后食管炎）：化疗药物（如多柔比星、顺铂等）或放疗可引起黏膜炎症，表现为吞咽痛、烧灼感及轻度吞咽困难。影像学显示黏膜水肿、壁增厚，但无局部外压或显著狭窄。病程多与治疗周期一致，停药或治疗结束后症状逐渐缓解。
4. 神经肌肉接头及肌肉疾病：此类疾病可因吞咽相关肌群功能减退导致吞咽障碍，需重点鉴别：
* 副肿瘤综合征：这是由肿瘤异位分泌或免疫介导的远隔效应，可累及周围神经、神经肌肉接头或肌肉，导致吞咽肌群无力。本例患者存在明确肿瘤病史，需高度警惕此可能性。
* 其他全身性疾病：如重症肌无力、肌营养不良或因全身衰弱/营养不良导致的肌少症等。此类疾病通常伴有其他部位的肌无力表现（如眼睑下垂、肢体近端无力等），神经传导、肌电图或新斯的明试验等检查有助于明确诊断。
5.颅内病变压迫或侵及脑干：
病变部位：位于后颅窝，如小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤（如听神经瘤）或脑膜瘤。
临床表现：除了吞咽困难，通常伴有更明显的小脑共济失调（如行走不稳、指鼻不准）、颅神经损害（如面部麻木、听力下降、眩晕）或颅内压增高（头痛、呕吐）等症状。
影像学检查：头颅MRI增强扫描可清晰显示肿瘤的位置、大小及其与脑干的关系，有助于明确诊断。
综合患者的病史、临床表现及影像学检查结果，其吞咽困难可归因于肿瘤所致的多因素复合性障碍，主要涉及以下两个层面：机械性梗阻：纵隔多发淋巴结转移灶直接压迫食管后壁，是导致吞咽固体食物困难的首要物理因素。神经源性吞咽障碍：颅脑多发转移灶（特别是额叶及小脑病灶）通过占位效应或直接浸润，影响吞咽反射中枢（脑干）功能，导致真性球麻痹，表现为饮水呛咳及吞咽协调障碍。此外，作为肿瘤患者特有的并发症，副肿瘤综合征所致的周围神经或神经肌肉接头损害，亦可能是协同因素。
二线治疗及疗效评估
针对多发脑转移及淋巴结转移导致的吞咽障碍，需制定强效精准的治疗策略，这不仅是为了有效控制颅内肿瘤的进展，更是为了挽救患者最基本的生命尊严——恢复其自主进食的能力，为后续治疗与生活质量提升筑牢基础。德曲妥珠单抗（T-DXd）已重塑HER2阳性乳腺癌的二线治疗格局。基于DESTINY-Breast03研究，其将中位PFS延长至28.8个月[1]，OS超52个月[2]，疗效接近一线。更关键的是，它突破了脑转移治疗瓶颈，在脑转移患者中颅内ORR高达63.9%，PFS达15个月[3]。为了进一步加强颅内病灶控制，可考虑加用脑放疗。
二线治疗：T-DXd。考虑患者进食困难，初次化疗采取减量化疗，2025-1予T-DXd 300mg第1程化疗，2周后吞咽困难逐渐改善并拔除胃管，恢复正常饮食。第2程起恢复正常剂量T-DXd 400mg，目前共完成12疗程治疗。期间行脑转移放疗（术后瘤床 48GY/16F、其他病灶 57Gy/19F）。疗效：PR。二线PFS：>10个月。
▶复查头颅MR疗效评估
每三个疗程复查CT及头颅MRI，2025-11-3复查头颅MR：1. 左额叶术区残腔形成，边缘含铁血黄素沉积较前减少，周围片状水肿，范围大致同前。2. 左侧小脑半球转移瘤较前缩小，右侧枕叶细小结节，轻微强化，同前相仿。
图7.复查头颅MR疗效评估
▶3程后复查胸腹部CT
对比基线CT：
1.左乳外上象限结节，较前缩小（大小约47mm×26mm→17.8mm×16.6mm）。
2.左侧腋窝原肿大淋巴结，现较前缩小（大者直径约13mm→4mm）。
3.双肺多发转移瘤，均较前缩小（较大者，40×32mm→23mm×18mm）。
4.纵隔内气管前、主肺动脉窗原肿大淋巴结，现较前缩小（较大者，20mm×13mm→10mm×6mm）。
▶12程后复查胸腹部CT
1. 左乳外上象限结节，较前稍缩小，可符合乳腺癌治疗后改变。2.左侧腋窝多发小淋巴结，同前相仿。3.双肺多发转移瘤，均较前缩小。4.右侧肾上腺内侧肢结节，同前相仿，腺瘤与转移瘤鉴别，建议继续复查。
图8. 胸腹部CT疗效评估
专家点评
龚畅教授：
约50%的HER2阳性晚期/转移性乳腺癌（mBC）患者会发生脑转移（BMs），总体预后较差[4]。局部治疗（包括手术切除、立体定向放射外科[SRS]、立体定向放疗[SBRT]或全脑放疗[WBRT]）是针对乳腺癌脑转移的标准手段，其干预时机和方式选择，需结合脑转移灶特征（数量、大小、位置、症状）和患者全身状况等综合因素制定。然而，局部治疗通常无法控制颅外疾病，且治疗后6–12个月内中枢神经系统进展的风险依然很高 [5-8]。此外，全脑放疗（WBRT）常导致神经认知功能损害，这一副作用对于有望长期生存的HER2阳性乳腺癌患者而言，影响尤为严重 [9-11]。因此，乳腺癌脑转移的治疗应贯彻多学科诊疗模式，将局部治疗与系统治疗深度整合，总体治疗目标包括颅内病灶控制、改善神经系统相关症状、保护认知功能以提高生活质量，以及最大限度延长生存时间。
本例患者的诊疗历程，清晰地勾勒出HER2阳性乳腺癌发生脑转移后所面临的复杂挑战与决策节点。尤其在局部与全身治疗的协同干预，以及在脑转移背景下如何优选强效全身治疗方案这两个核心问题上展现出重要的临床参考价值。
在乳腺癌脑转移的局部治疗领域，中外权威指南均以循证医学为依据，为手术指征提供了明确的界定。2025年《CSCO乳腺癌诊疗指南》[12]明确了伴有显著占位效应的脑转移灶的手术指征。对于体力状况良好（PS 0~2分）的脑转移数量有限的患者，当病灶最大径>4cm或伴有明显占位效应，指南将"手术切除+术腔分次立体定向放疗（FSRT）"列为Ⅰ级推荐（1A类证据）。该推荐体现了“手术快速解除神经压迫，辅以术后放疗巩固局部控制”的综合治疗策略。值得注意的是，即使对于体力状况较差（PS 3~4分）但颅外病灶稳定的患者，若存在明显占位效应，指南仍将"手术切除±术腔放疗"列为Ⅰ级推荐（1B类证据），对于此类病例，姑息性手术减压仍具有重要意义。
2025年《ESMO 转移性乳腺癌临床实践指南》[13]从另一个维度完善了手术干预的定位。对于二线治疗或辅助治疗期间或完成后6-12个月内复发的HER2阳性转移性乳腺癌患者，若存在局部治疗指征，指南依据脑转移灶数量及预后因素进行分层推荐。具体而言，对于预后良好且脑转移灶为1-10个的患者，手术切除（II，B）与立体定向放疗（1-4脑转移灶，I，A；5-10脑转移灶，II，B）均为主要局部治疗手段。对于具有不良预后因素且脑转移灶大于10个的患者，推荐WBRT（II，B）。
图9. 2025 《ESMO转移性乳腺癌临床实践指南》对于HER2阳性转移性乳腺癌的二线治疗推荐
两大指南均明确指出，对于有症状、高风险或引起显著占位效应的局限性脑转移灶，手术切除是核心治疗手段之一。本病例的诊疗决策正是对这一循证原则的精准体现。2024年11月MRI提示：患者左侧额叶占位性病变，大小约4.1cm，伴灶内出血及大片水肿，导致邻近中线结构右移。上述影像学表现已构成明确的神经外科急症，任何治疗上的延误均可能导致不可逆的神经功能损害，甚至引发脑疝危及生命[14,15]。故行左侧额叶脑转移瘤切除术，以紧急减压、解除脑疝风险，为后续治疗争取时机。
曾银朵教授：
手术虽已解除最紧迫的局部颅高压风险，但患者确诊时已合并双肺、纵膈及腋窝淋巴结等多发转移。其中，纵膈淋巴结肿大已压迫食管，影响患者进食，这既提示全身性疾病进展迅速，也凸显了改善生活质量的紧迫性。因此，迅速控制全身病情已成为当前治疗的核心。择期对术后残腔及同期发现的左侧小脑、右侧枕叶较小转移灶进行放疗。这一决策符合CSCO指南中“对于局部症状可控的HER2阳性患者，可以在密切MRI随访下，优先考虑使用具有中枢活性的抗HER2药物治疗”的理念。此策略的优势在于：其一，可避免局部治疗与同步全身治疗的毒性叠加；其二，为评估药物的颅内疗效提供了观察窗口。
2025年CSCO与ESMO指南均高度肯定了T-DXd在HER2阳性乳腺癌脑转移治疗中的核心地位。CSCO指南直接将其列为脑转移抗HER2治疗的优选方案（I，1A）。而ESMO指南则对HER2阳性转移性乳腺癌的二线治疗推荐策略中，针对无、未知或稳定性脑转移的患者，将T-DXd确立为标准全身治疗选择（I， A）。对于活动性脑转移患者，治疗决策需根据病灶特征进一步分层。若活动性病灶无局部治疗指征，则T-DXd可作为首选系统治疗（II，A）；对于具有明确局部治疗指征的活动性脑转移，应优先考虑手术或放疗等局部干预，如果患者同时出现颅外疾病进展，则推荐T-DXd作为其系统治疗选择（I，A）。
患者在接受一线THP方案序贯吡咯替尼联合卡培他滨治疗后，曾获19个月的无进展生存，其后疾病出现快速进展。此时，T-DXd成为二线优选，主要基于其两大核心优势：一是卓越的颅内活性，为“延迟放疗”策略奠定基础；二是独特的作用机制，有望克服前线TKI耐药。最终，临床转归充分验证了这一决策的科学性：T-DXd治疗展现了卓越的疗效，不仅实现了外周病灶的有效控制与颅内转移灶的持续退缩，更重要的是，让患者恢复了进食功能，重拾了生活的尊严。目前，该治疗策略已为其带来超过11个月的无进展生存获益。
龚畅教授：
面对HER2脑转移与食管压迫的双重绝境，多学科团队（MDT）打出“手术+T-DXd”的王牌。这不仅是一场对肿瘤的歼灭战，更是一场对生活尊严的保卫战。当患者重获进食的权利，便完成了从“活着”到“生活”的升华。超11个月的高质量生存，是生命的奇迹，更是医学的温度。HER2脑转移，不是终点。MDT协同，让局部与系统治疗同频共振，解锁“活得久，更有尊严”的生命新篇章。
专家简介
龚畅 教授
中山大学孙逸仙纪念医院 逸仙乳腺肿瘤医院
乳腺外科教授三级/二级主任医师 外科学博士 博士生导师
乳腺诊断专科主任 乳腺肿瘤中心第二职工党支部书记
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国女医师协会乳腺专委会 常委
中国女医师协会临床肿瘤专委会 委员
中国医师协会医学遗传医师分会肿瘤医学学组组员
广东省医师协会乳腺专科医师分会副主委
广东省精准医学应用分会癌症早筛早诊分会副主委
广东省抗癌协会癌症筛查与早诊早治专委会副主委
广东省临床医学学会泛家族遗传性肿瘤防控专委会副主委
广东省临床医学学会乳腺癌专委会副主委
广东省医学会乳腺病学分会常委
主持科技部国家重点研发计划（课题组长）1项、国家科技创新20230（课题组长）1项，国家自然科学基金7项，省部级基金7项。CSCO基金2项。入选科技部、教育部、广东省杰青等人才项目5项。主编人卫出版社专著《组织标记在乳腺疾病精准诊疗中的应用》。研究成果获广东省科技进步二等奖（第一完成人），获专利12项。以通讯（含共同）在BMJ，Cell Reports Medicine，Med, Molecular Cancer，Advanced Science，等发表论文35篇，总引用2771次，高被引论文4篇。
专家简介
曾银朵 教授
博士，副主任医师 硕士生导师
中山大学孙逸仙纪念医院 乳腺内科
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺肿瘤内科专业委员会，主任委员
中国医药卫生事业发展基金会乳腺肿瘤学组，常委兼秘书长
广东省抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会 副主任委员
广东省药学会第二届肿瘤全程管理专家委员会，副主任委员
广东省卫生信息网络协会智慧肿瘤研究分会，副会长
广东省临床医学学会泛家族遗传性肿瘤防控专业委员会，常委
广东省胸部肿瘤防治研究会胸部肿瘤脑转移专业委员会委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会会员
主持国家自然科学基金青年基金1项
主持中山大学5010培育项目1项
主持逸仙临床研究培育项目1项
参加编写《临床肿瘤内科学》和《乳腺癌保乳治疗》
英国卡迪夫大学访问学者
参加多项国际及国内多中心临床研究
专家简介
陈海珠 教授
中山大学孙逸仙纪念医院 乳腺肿瘤中心 医师 助理研究员
北京协和医学院肿瘤学博士 中山大学临床医学博士后
北京慢性病防治与健康教育研究会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺肿瘤内科专业委员会委员
广东省抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会委员
《中国肿瘤临床与康复》杂志编委
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金青年基金和中国博士后科学基金，参与国家重大新药创制科技重大专项、广东省自然科学基金、北京市自然科学基金等多项课题
以第一/共同第一作者身份在柳叶刀子刊
Lancet Regional Health-Western Pacific、Medcomm、Cancer、Cancer letters
等期刊发表SCI论文20余篇
参考文献：
[1]Hurvitz SA, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2023 Jan 14;401(10371):105-117.
[2]Cortés J, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer: long-term survival analysis of the DESTINY-Breast03 trial. Nat Med. 2024 Aug;30(8):2208-2215.
[3]Hurvitz SA, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer patients with brain metastases from the randomized DESTINY-Breast03 trial. ESMO Open. 2024 May;9(5):102924.
[4]Harbeck N, et al. Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive advanced breast cancer with or without brain metastases: a phase 3b/4 trial. Nat Med. 2024 Dec;30(12):3717-3727. doi: 10.1038/s41591-024-03261-7. Epub 2024 Sep 13. Erratum in: Nat Med. 2024 Dec;30(12):3780.
[5]Mahajan, A. et al. Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 18, 1040–1048 (2017).
[6]Kocher, M. et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J. Clin. Oncol. 29, 134–141 (2011).
[7]Tsao, M. N. et al. Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD003869 (2018).
[8]Patchell, R. A. et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA 280, 1485–1489 (1998).
[9]Ramakrishna, N. et al. Management of advanced human epidermal growth factor receptor 2–positive breast cancer and brain metastases: ASCO guideline update. J. Clin. Oncol. 40,2636–2655 (2022).
[10]van Grinsven, E. E., Nagtegaal, S. H. J., Verhoeff, J. J. C. & van Zandvoort, M. J. E. The impact of stereotactic or whole brain radiotherapy on neurocognitive functioning in adult patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. Oncol. Res. Treat. 44, 622–636 (2021).
[11]Riecke, K. et al. Long-term survival of breast cancer patients with brain metastases: subanalysis of the BMBC registry. ESMO Open 8, 101213 (2023).
[12]2025年《CSCO乳腺癌诊疗指南》
[13]Trapani D, et al. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Updated treatment recommendations for systemic treatment: from the ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guideline. Ann Oncol. 2025 Nov;36(11):1414-1418.
[14]Vogelbaum MA, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516.
[15]Le Rhun E, et al. EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours. Ann Oncol. 2021;32(11):1332-1347.
*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
热门跟贴