糖心肾综合管理迈向新纪元，引领慢病共管新趋势｜海口站|2型糖尿病|心血管疾病|治疗|海口市|糖心肾

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糖心肾共管正推动慢病管理从单病诊疗转向多学科整合，旨在为患者提供全周期、个体化的综合防治方案。

2025年11月8日，“糖心肾综合管理论坛”在海口隆重举行。本次论坛由海南省人民医院陈开宁教授、广州医科大学附属第一医院肖洁教授、海南省人民医院廖旺教授共同担任主席，汇聚全国多学科领域专家，围绕糖心肾共管的热点议题展开深入探讨，旨在推动我国糖心肾共管模式向多学科、全周期、个体化方向迈进。

聚焦CKM综合征，引领慢病管理新范式

广东省人民医院刘双信教授指出，随着心血管、肾脏与代谢性疾病交互影响的日益凸显，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征正成为慢病管理的新焦点。2023年美国心脏协会（AHA）将其明确定义为代谢危险因素、慢性肾脏病与心血管疾病之间相互作用导致的多器官功能障碍[1]。

图1：CKM综合征分期[1]

在管理策略方面，CKM综合征强调“以患者为中心、多学科整合”的全程管理模式。在药物治疗中，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）凭借其心、肾、代谢多重保护效应，成为2型糖尿病（T2DM）、心衰和慢性肾脏病（CKD）管理的一线药物，获国内外多部指南高级别推荐[2-4]。此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非奈利酮等药物也在不同阶段发挥重要作用。刘双信教授总结表示，CKM综合征的提出推动了慢病管理从“单病诊疗”向“共病共管”转变。通过早期筛查、分层干预、规范用药与多学科协作，有望实现从危险因素控制到终末事件预防的全链条健康管理，为改善患者长期预后提供新路径。

多学科视角：基于CKM综合征理念的临床前沿进展与治疗突破

在2型糖尿病科学管理的讨论中，专家强调对于合并多重危险因素或并发症的患者，应首选具有心肾获益的药物，如SGLT2i。管理策略应当综合控制血压、血脂、蛋白尿等多个指标，推动其达标。在现有治疗基础上，尽早联合使用心肾获益药物，以最大程度降低心肾事件风险，实现心肾兼顾的多重获益。此外，专家呼吁将管理关口前移，提升门诊医生对三大专科知识的整合能力，构建一个从早期预防到晚期管理的衔接体系，最终让患者最大获益。

2型糖尿病管理新策略：从“降糖”到“心肾共护”

南方医科大学深圳医院徐玲玲教授系统解读了2型糖尿病患者的血糖管理新策略，指出随着我国糖尿病患病率持续攀升，血糖控制不佳与心肾共病高发已成为2型糖尿病管理面临的严峻挑战[5,6]。当前，糖尿病治疗理念正从“单纯降糖”向“心肾结局为中心”全面演进。2025年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》[2]与《中国糖尿病防治指南（2024版）》[7]均强调，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，应优先选用具有心肾保护证据的药物，如SGLT2i与GLP-1RA。

图2：糖尿病患者心肾风险管理同样重要[7]

在治疗策略上，早期联合治疗被视为实现血糖持久达标与心肾远期获益的关键。固定剂量复方制剂在提升依从性、简化治疗方案方面展现出显著优势。以二甲双胍为基础，联合DPP-4抑制剂与SGLT2i的三联方案[8]，机制互补，覆盖糖尿病病理多个环节，可助力患者实现血糖、心肾与代谢指标的综合管理目标。徐玲玲教授总结表示，2型糖尿病的现代管理应立足“糖心肾共管”理念，通过早期筛查、风险评估、规范用药与个体化联合策略，构建以患者为中心、以结局为导向的全程管理模式，真正实现从“控糖”到“护心护肾”的跨越。

SGLT2i联合RASi：CKD治疗的新基石

三亚市人民医院林丽娟教授指出，我国CKD患病率持续攀升，疾病后期心血管事件与全因死亡风险显著升高，推动临床管理模式从“延缓肾病进展”向“以心肾结局为中心”全面转型[9]。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）是既往经过验证的具有肾脏保护的治疗药物，但治疗后大部分CKD患者蛋白尿水平仍高于正常值，心肾残余风险仍在。若在RASi基础上联用SGLT2i可进一步降低患者蛋白尿排泄率及CKD进展风险[10,11]。

图3：2024版KDIGO CKD指南将SGLT2i纳入一线治疗[3]

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版CKD评估和管理临床实践指南[3]将SGLT2i联合RASi列为大多数CKD患者的一线基础治疗方案（1A类推荐）。RASi可通过扩张出球小动脉、SGLT2i通过收缩入球小动脉，共同降低肾小球内高压，从而降低蛋白尿、延缓肾功能衰退[12]。肖洁教授总结表示，SGLT2i与RASi的联合不仅是CKD药物治疗的重大突破，更是践行“心肾共治、全程管理”现代理念的核心策略，为改善CKD患者长期预后提供了指导。

高钾血症管理：从监测到长期控制

中山大学附属第一医院阳晓教授指出，高钾血症作为慢性肾脏病患者最常见且易复发的并发症之一，是心肾代谢综合管理的重要挑战[13]。反复高钾血症不仅显著增加患者死亡、心血管事件与进展至透析的风险，也带来沉重的医疗负担[14]。对此，临床应强化血钾监测，推动管理模式从“急性纠钾”向“慢性长期管控”转变。《中国CKD血钾管理实践专家共识》[15]推荐对使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的高危人群及透析患者，应实现每1–3个月定期监测，理想状态下力争“一月一测”，尤其在长透析间期后、透析前进行血钾检测，以早期识别与干预。在治疗策略上，新型钾离子结合剂为高钾血症的长期管理提供了更多选择。阳晓教授总结表示，建立“定期监测、长期管控、规范用药”的血钾管理新模式，是改善CKD患者远期预后的关键举措。

糖尿病合并高血压：综合管理策略更新

汕头市中心医院杨曙晖教授解读了我国首部《糖尿病合并高血压患者管理指南（2025）》[16]。指南明确提出应从“单一疾病管理”向“糖心肾综合管理”全面转型。在药物治疗方面，SGLT2i被推荐为优选药物，尤其对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的T2DM患者，应起始并全程使用，以实现血糖、血压与心肾结局的协同管理。在血压管理方面，指南[16]推荐一般患者血压控制目标为<120/80 mmHg，药物联合策略应个体化，并注重RAASi与钙通道阻滞剂等的合理联用。

图4：《糖尿病合并高血压患者管理指南（2025）》全新发布[16]

杨曙晖教授总结表示，新指南的发布标志着我国糖尿病合并高血压的管理已进入以“心肾结局为导向、多因素综合干预”的新阶段。推动治疗药物早期、规范应用，是改善患者长期预后、实现从“控糖降压”到“护心护肾”战略转变的核心路径。

专家论道：共话糖心肾共管挑战与机遇

专家讨论聚焦CKM综合征的全程管理，强调以代谢控制为源头，推动血糖、血脂、血压、体重的综合干预。专家一致认为，应遵循指南早期启用联合治疗，并为合并蛋白尿、心衰及高风险患者提供心肾保护。针对高钾血症，建议实施分层管理，对高危患者加强监测并长期口服降钾药物，以优化CKD患者的管理。最终，实现以患者为中心、多学科协作的全程管理，需内分泌、心内、肾内三科协同，贯穿早期筛查、规范治疗与长期随访，共同改善心肾结局。

国家集采政策下的合理用药与药物选择

云南省第三人民医院张玲教授对第十一批国家集采政策进行了解读。本次集采首次允许“按厂牌报量”，并优化了熔断机制，引导企业理性竞争。张玲教授强调，医疗机构应避免“一刀切”使用集采药物，建议保留原研药或通过一致性评价的优质仿制药，特别是在复杂病例、危重症患者中。原研药物因其充分的临床证据和工艺稳定性，在疗效和安全性方面仍具优势。

β受体阻滞剂：心血管疾病的治疗作用

海口市人民医院肖音教授系统阐述了β受体阻滞剂在心血管事件链全程中的保护作用。β受体阻滞剂可通过抑制交感神经过度激活、降低心率、拮抗儿茶酚胺毒性等多重机制，实现降压、抗心绞痛和改善心力衰竭的作用。其疗效贯穿心血管事件链全程，从高血压、冠心病直至心力衰竭，均具有明确的循证医学支持[17,18]。

图5：β受体阻滞在心血管疾病防治中的作用[17,18]

特别需要关注的是，对于心血管危重症患者（如心衰、急性冠脉综合征），其病理生理状态复杂，药物代谢易受影响，更需要药效稳定的治疗方案。因此，在危重症患者管理中，建议优先选择工艺成熟、临床证据充分的原研β受体阻滞剂，以保障治疗的安全性与有效性，避免因药物质量波动导致的疗效不确定风险。

多维守护，贯彻始终——ASCVD患者二级预防综合观

暨南大学附属第一医院李自成教授系统阐述了ASCVD患者二级预防的综合管理策略。ASCVD作为一种慢性全身性疾病，其发病机制涉及脂质沉积、炎症反应、斑块形成与破裂等多个环节，并常因交感神经过度激活而加剧病情进展[19]。

图6：ASCVD的主要发病机制[19]

其中，血小板激活是动脉粥样硬化发生发展的重要环节也是缺血事件的直接原因，所以抗血小板治疗是ACS管理的基石。随着技术迭代，抗栓治疗策略随之更新，从强调抗缺血到关注缺血/出血平衡到提升净临床获益。双联抗血小板治疗（DAPT）仍是ACS治疗的I类推荐。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，《2025美国心脏病学会（ACC）/AHA急性冠脉综合征（ACS）管理指南》对DAPT时长和P2Y12受体抑制剂的选择给出了最新推荐[20]。

在血脂管理中，强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是遏制斑块进展的关键，他汀类药物可显著降低LDL-C水平[20]。李自成教授总结表示，ASCVD的二级预防应贯彻“多维守护”理念，通过抗血小板、调脂、控压、心率管理等多重手段，结合定期临床审查与药师反馈机制，提升指南指导的药物治疗（GDMT）依从性，从而有效改善患者预后，降低死亡与再发事件风险。

从指南出发，探讨心衰患者的长期规范管理

中山大学附属第一医院刘晨教授从指南出发，探讨了心衰患者GDMT规范管理。刘晨教授表示，射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗策略已从“金三角”升级为“新四联”，包括SGLT2i、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）[21]。这一管理策略变更基于多项大型RCT研究的结果，如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究证实，无论是否合并2型糖尿病，SGLT2i（达格列净或恩格列净）均能显著改善HFrEF患者的预后[22，23]。随后的研究进一步表明[24，25]，SGLT2i（达格列净或恩格列净）对于射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者同样具有显著的治疗效果。

图7：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐HFrEF患者使用四联GDMT治疗[28]

刘晨教授指出，最新的指南与共识对SGLT2i的启动时机和顺序给出了更积极的建议，强调了优先启动SGLT2i的重要性[26，27]。此外，传统心衰治疗药物长期使用过程中，患者可能出现低血压、高钾血症、肾功能恶化等多重并发症。而SGLT2i的使用无需滴定，不受血压、心率、血钾影响，有助于心衰患者GDMT长期规范实施。

各抒己见：以结局为中心，优化患者管理

与会专家讨论表示，综合管理需打破专科壁垒，构建覆盖心血管、肾脏、代谢及神经系统的整合式诊疗体系。在治疗策略上，应遵循指南，将SGLT2i等具有明确心肾获益证据的药物作为基础治疗，并早期、规范应用。对于高缺血风险患者，院内短期强化降脂及长期维持治疗至关重要。此外，抗栓治疗需个体化，综合评估出血与缺血风险，尤其在老年患者中需更为审慎。

总结

CKM综合征的提出，标志着糖心肾综合管理迈入以多学科协作为核心的精准防治新阶段。临床必须打破专科壁垒，建立多学科协作的全程管理模式。未来，随着更多循证证据的积累和政策支持的加强，期待我国糖心肾综合管理将逐步实现“早期筛查、分层干预、全程管理、多方共赢”的新格局。

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