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54、病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。 先其时发汗则愈，宜桂枝汤

白话解读：

这一条是承接上一条，继续深入论述内伤杂病中的营卫不和证，并提出了一个极具巧思的治疗策略——“先其时发汗”。

核心病机：阵发性的卫气失调

  • “脏无他病”：再次强调，患者的内部脏腑（心、肝、脾、肺、肾）没有明显的病变。病位不在里，而在体表的营卫系统。
  • “时发热、自汗出，而不愈者”：关键症状是阵发性的、定时或不定时的发热和自汗，且反复发作，迁延不愈。这说明营卫不和的状态是间歇性的，并非持续存在。
  • “此卫气不和也”：病机的核心仍是卫气功能失常。卫气时而浮盛于外则发热，失于固摄则汗出。

精妙的治法：“先其时发汗”

  • 含义：在患者预计将要发热、出汗之前，提前服用桂枝汤。
  • 机理
  1. 避实击虚：在疾病未发作、正气相对平稳时用药，此时没有邪气的干扰，药力可以更专一地发挥其调和营卫的作用。
  2. 有效干预：提前用药，相当于在卫气即将发生紊乱前，用药物引导它恢复正常节律，从而阻断一次发作。多次干预后，紊乱的节律得以彻底纠正。

临床运用与思维延伸

  1. 现代疾病对应：这种“时发热、自汗出”的表现在临床非常常见，如：
  • 自主神经功能紊乱（尤其是交感神经兴奋性波动）。
  • 更年期潮热、盗汗
  • 某些非感染性低热
  • 小儿体虚，入睡时或活动后阵阵汗出、头颈背部发热
  1. “先其时”的临床操作
  • 如果患者发热汗出有固定时间（如每日下午3-5点），则在发作前1-2小时服药。
  • 如果发作不规律，则可在患者自觉“快要发作”或有轻微前兆时立即服药。
  1. 与第53条的异同
  • 第53条：是持续性的自汗出。
  • 本条 (第54条)：是阵发性的发热、自汗出。
  • 相同点：病机都是“卫气不和”，主方都是桂枝汤。
  • 不同点
  • 因此，本条在治法上增加了时间维度，提出了更具策略性的“先时而治”。

总结：
第54条将桂枝汤的调和营卫之功与中医“治未病”（在疾病发作之先进行干预）的思想完美结合。它教导我们，对于阵发性、节律性的疾病，抓住其休止期进行治疗，往往能收到事半功倍的效果。这不仅适用于自汗，对于定时发作的哮喘、头痛、腹痛等病症，此原则同样具有重要的指导意义。

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