男性，68岁，体重70kg。
术前诊断：急性肠梗阻，拟急诊行剖腹探查术。
主诉：上腹部阵发性绞痛、呕吐10小时，腹痛阵发性加重，伴呕吐、尿少。
既往史：食管癌根治术后10年。
生命体征：血压89/54mmHg，心率125次/分，SpO₂ 90%，呼吸30次/分，体温38.5°C。
实验室检查：白蛋白22g/L，Na⁺ 139.1mmol/L，K⁺ 3.4mmol/L，HCO₃⁻ 19mmol/L。
01
麻醉诱导
诱导前评估：
患者入室时存在明显的感染性休克表现：血压低、心率快、体温升高、皮肤弹性下降、眼窝下陷，同时伴有代谢性酸中毒和重度低蛋白血症。腹部平片可见气液平面，提示肠梗阻诊断明确。
麻醉诱导：
采用快速顺序诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、依托咪酯10mg、罗库溴铵50mg
气管插管后吸入100%纯氧，插管前血压最低降至62/34mmHg，心率最高达150次/分。
02
循环管理策略
液体复苏方案
早期目标导向治疗（EGDT）
遵循6小时复苏目标：
1. CVP达到8-12mmHg（机械通气时12-15mmHg）
2. 平均动脉压≥65mmHg
3. 尿量≥0.5ml/(kg·h)
4. ScvO₂或SvO₂≥70%
5.若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScvO₂或SvO₂仍未达到70%，需输注红细胞悬液使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺，最大剂量可至20ug/(kg·min)，以达到上述复苏目标。
液体选择与用量
(1)复苏液体包括天然或人工合成的晶体液或胶体液，感染性休克时首选晶体液，如果需要超大剂量晶体液来维持血压时，可加用白蛋白，重症患者尽量避免使用羟乙基淀粉。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血功能障碍、肾功能不全的患者不建议使用羟乙基淀粉进行容量复苏。(2)对于怀疑有低容量状态的严重感染患者，初始可补充30ml/kg晶体液或更多，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否继续补液。
晶体液首选：乳酸林格液3000ml
胶体补充：琥珀酰明胶注射液500ml
白蛋白补充：20%白蛋白100ml（纠正严重低蛋白血症）
总补液量：术中3600ml
血管活性药物应用
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素是感染性休克低血压的首选升压药，去甲肾上腺素最小剂量可为0.01μg/(kg·min)，必要时可用到0.5μg/(kg·min)。
肾上腺素
如对去甲肾上腺素反应不佳时，推荐选择肾上腺素作为替代或加用。
血管加压素
若去甲肾上腺素治疗效果不理想，可加用0.03U/min静脉泵注，但不能作为初始用药。
多巴酚丁胺
出现心肌抑制时使用
剂量范围：2-20μg/(kg·min)
循环监测手段
基础监测
有创动脉压监测
CVP监测
尿量监测（目标≥35ml/h）
进阶监测
TEE/TTE实时评估心功能和容量状态
PICCO或Swan-Ganz导管（条件允许时）
03
呼吸管理策略
氧合评估
血气分析：PCO₂ 52.2mmHg，PO₂ 65mmHg，SpO₂ 98%
氧合指数：PaO₂/FiO₂ = 65/1.0 = 65mmHg < 100mmHg，提示ARDS
机械通气设置
保护性通气策略：
潮气量：6ml/kg（按预测体重）
平台压：≤30cmH₂O
PEEP：>5cmH₂O（防止肺泡萎陷）
允许性高碳酸血症：在代谢性酸中毒纠正后可适当允许PCO₂高于正常值
抗生素与激素应用
抗生素治疗
术前采血培养
经验性使用覆盖革兰氏阳性菌的广谱抗生素
根据药敏结果调整用药
糖皮质激素
氢化可的松200mg静脉注射
维持剂量：≤300mg/d，分3-4次给药
04
术中特殊情况处理
感染灶清理时的血流动力学波动
患者在清理感染灶时出现血压下降（65-75/45-65mmHg）、心率加快（150-180次/分）、体温升高至39.0°C，原因分析：
1. 毒素大量吸收入血导致外周阻力血管严重扩张
2. 心肌抑制加重
3. 感染性休克恶化
处理措施：
加快补液速度
增加去甲肾上腺素用量
继续清理感染灶，从源头控制感染
05
术后管理建议
转入ICU继续治疗
继续液体复苏
维持血管活性药物
加强呼吸支持
监测器官功能
营养支持
全肠外营养支持，逐步过渡到肠内营养
纠正低蛋白血症
维持电解质平衡
感染控制
继续抗生素治疗
监测感染指标
预防二重感染
06
关键要点总结
感染性休克（septic shock），又称脓毒性休克，是指由病原微生物及其毒素等激活宿主免疫系统，引发全身炎症反应综合征，进而导致血管扩张、有效循环血量减少、组织器官灌注不足，最终出现以低血压、组织缺氧和多器官功能障碍为特征的危重临床综合征。其核心机制是感染引发的炎症失控，导致循环衰竭和器官功能损害。
在急诊手术中，我们麻醉医生应做到以下几点：
1. 早期识别：感染性休克需及时识别，排除其他原因；
2. 液体复苏：首选晶体液，严重低蛋白血症时补充白蛋白；
3. 血管活性药物：去甲肾上腺素为首选，根据反应调整；
4. 呼吸支持：采用肺保护性通气策略；
5. 监测手段：有创监测结合床旁超声；
6. 感染控制：及时清除感染灶，合理使用抗生素。
通过综合管理，感染性休克患者需在积极液体复苏、血管活性药物支持、肺保护性通气及感染控制下完成手术，术后转入ICU继续治疗，为改善预后创造条件。
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感染性休克围术期管理路径
附围术期管理策略
1. 麻醉诱导与气道管理快速
顺序诱导：选择依托咪酯（对循环影响小）、舒芬太尼（镇痛作用强）及罗库溴铵（起效快），避免使用对循环抑制明显的药物（如丙泊酚）。
插管前低血压处理：插管前血压降至62/34mmHg，提示循环储备极差，需提前优化容量状态并备好血管活性药物。
2. 循环管理策略
（1）液体复苏
目标导向治疗（EGDT）：遵循6小时复苏目标，包括CVP 8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)及ScvO₂≥70%。
液体选择：
晶体液：首选乳酸林格液（3000ml），避免高氯性酸中毒。
胶体液：琥珀酰明胶（500ml）用于短期扩容，但需警惕过敏反应。
白蛋白：20%白蛋白（100ml）纠正低蛋白血症，改善胶体渗透压。
补液总量控制：术中总补液量3600ml，需动态评估容量反应性，避免液体过负荷。
（2）血管活性药物
去甲肾上腺素：作为一线升压药，起始剂量0.01μg/(kg·min)，根据血压调整至0.5μg/(kg·min)。
肾上腺素：若去甲肾上腺素效果不佳，可加用肾上腺素（0.01-2μg/(kg·min)）。
血管加压素：在难治性低血压时加用（0.03U/min），协同提升血管张力。
多巴酚丁胺：若存在心肌抑制（如心输出量降低），可使用2-20μg/(kg·min)增强心肌收缩力。
（3）监测手段
基础监测：有创动脉压、CVP、尿量。
进阶监测：经食管超声心动图（TEE）实时评估心功能及容量状态；条件允许时使用PICCO或Swan-Ganz导管监测心输出量及血管阻力。
3. 呼吸管理策略
肺保护性通气：潮气量6ml/kg（按预测体重计算）。
平台压≤30cmH₂O，PEEP>5cmH₂O防止肺泡萎陷。
允许性高碳酸血症：在纠正代谢性酸中毒后，可适当允许PCO₂升高。
ARDS管理：氧合指数（PaO₂/FiO₂=65mmHg）提示重度ARDS，需加强PEEP设置及俯卧位通气（术后ICU阶段）。
4. 感染控制与支持治疗
抗生素：术前采血培养，经验性使用广谱抗生素（覆盖革兰氏阳性菌及厌氧菌），术后根据药敏调整。
糖皮质激素：氢化可的松200mg静脉注射，维持剂量≤300mg/d，分次给药，逆转难治性休克。
营养支持：全肠外营养（TPN）过渡至肠内营养，纠正低蛋白血症及电解质紊乱。
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