医院亏损真相：不只是医保的“错”，更是转型的“痛”|医保|医疗机构|医院亏损|控费|病种|转诊

在医院大门前排起的长队、不断增加的诊疗数字背后，一个令人费解的现象正在发生：尽管患者数量持续攀升，医院的亏损却日益严重。人们普遍认为医院是“稳赚不赔”的行业，为何如今却陷入“越忙越亏”的困境？

一、“看病贵”与“医院亏”并存的尴尬

走进任何一家三甲医院，挂号处、收费处、取药窗口几乎总是人满为患。患者们抱怨着节节攀升的医疗费用，从挂号费到检查费，每一笔支出都显得沉重。然而，就在患者感受“看病贵”的同时，医院却在为“经营亏”而发愁。

这种矛盾现象背后，是医疗体系深层次问题的显现。当大众还在用传统眼光看待医院运营时，医疗行业的内部环境已经发生了翻天覆地的变化。

二、医保改革：不应全背的“黑锅”

医保控费确实是医院面临的一大挑战。DRG/DIP付费方式的推行，将过去医疗行为中的“水分”——包括药品耗材虚高定价、过度医疗等历史问题，一并打包进了支付标准。这种“结余留用、超支不补”的模式，确实挤压了医院的利润空间。

医疗服务价格的结构性矛盾同样突出。体现医护人员劳动价值的诊疗、护理、手术等项目价格仍远低于实际成本，而药品零差率和集采政策又让医院失去了传统的药品加成收入。两相挤压之下，医院的账面亏损几乎成为必然。

然而，将医院亏损完全归咎于医保，却是有失公允的。

数据显示，2018年至2024年间，医保基金总收入从21090.11亿元增长至34809.95亿元，增幅达65.05%。人均参保金额也从1568.59元提高至2624.44元。按理说，医院从医保获得的资金应该是增加的，再加上药品耗材集采带来的成本节约，医院的运营压力理应减轻。

深入分析会发现，医保资金的流向发生了结构性变化。2024年，异地就医直接结算的基金支付达到1586.73亿元，占基金总支出的5.93%。这一变化导致医保资金更多流向了大城市、大医院，产生了明显的“虹吸效应”，加剧了区域间医疗资源的不平衡。

三、医院自身：粗放管理的“苦果”

除了外部政策因素，医院内部管理的粗放式经营同样是亏损的重要原因。

绩效考评体系与现行医保政策出现了明显的“脱节”。许多医院仍在沿用“项目点值/RBRVS＋收支结余提成”的激励方式，鼓励医生多开检查、多用药。然而，在DRG/DIP已设定收入上限的背景下，超出的部分不仅医保不支付，医院还要照常发放绩效奖金，形成了“双亏”局面。

盲目扩张的“后遗症”正在显现。过去十年，医院间展开了“军备竞赛”式的规模扩张，大兴土木、竞相购买高端设备。随之而来的高昂折旧和财务费用占据了大量支出，而床位使用率却持续下降。这些刚性成本不断侵蚀着医院的现金流。

成本核算的精细度不足也让控费措施难以精准落地。约80%的医院仍停留在科室成本核算层面，无法细化到病种、床日、项目级别。不知道“哪台手术真正赚钱”，控费就只能“一刀切”，结果往往是该保的质量没保住，该降的成本没降下来。

病种结构不合理同样制约着医院效益。基层医疗机构向上转诊的通道尚未完全畅通，导致三甲医院仍充斥着大量普通常见病，这些病例DRG权重低、结余少。而真正高权重的复杂病例又被多家医院争抢，导致CMI值（病例组合指数）的提高并不必然带来收益的增加。

内部流程中的浪费现象也不容忽视：医技科室的重复检查、高值耗材的“只用贵的”……这些在过去可能是利润来源，如今在医保严控下全都变成了需要承担的成本。

数据揭示了医院资源扩张与效率下降的矛盾：2018年至2023年，全国病床总数增长21.05%，卫生人员增长59.90%，但总诊疗人次仅增长14.92%，入院人次增长18.60%。与此同时，医师日均担负诊疗和床日数反而下降。这表明，医疗供给的增长已经超过了需求的增长，“僧多粥少”成为医院亏损的主要根源。

四、破局之道：从“规模扩张”到“价值医疗”

面对双重压力，医院的转型之路在哪里？

绩效改革是首要任务。必须建立与DRG/DIP支付方式相匹配的绩效考核体系，从鼓励“多开药、多检查”转向激励“合理诊疗、提升效率”，使医生的收入来源与医院的经营目标保持一致。

成本核算亟待精细化。推动成本核算从科室层面深入到病种、项目级别，准确识别盈亏点，为精准控费提供依据。知道“哪台手术赚钱、哪台手术亏钱”，才能做出合理的资源配置决策。

病种结构需要优化。主动调整收治病种结构，提高高技术含量、高权重病例的比例。同时，与基层医疗机构建立顺畅的转诊机制，将常见病、多发病合理分流。

现金流管理必须加强。严格控制非必要支出，优化药品、耗材库存管理，加快医保回款速度，保障运营资金的正常周转。

开拓多元化收入来源更是关键。医院需要“避免把所有的鸡蛋放在医保的篮子里”：