*仅供医学专业人士阅读参考

创新药物领航，成人CAP的诊疗策略正迎来重要转折，下一步，该怎么走？

社区获得性肺炎（CAP）作为我国常见的呼吸系统感染性疾病之一[1]，其中重症社区获得性肺炎（SCAP）是导致死亡的主要原因。我国一项大型CAP调查显示，SCAP在CAP中占比为20.05%，其30天病死率约为27%，甚至高于医院获得性肺炎（HAP）22.3%的院内病死率[2]。

值得注意的是，CAP病死率随年龄增加而升高[3]。随着我国人口老龄化进程加快，CAP的发病人数与相关死亡人数预计将持续增加，进一步加重社会与医疗系统的疾病负担[4]。与此同时，长期广泛使用抗菌药物导致CAP病原谱持续演变，耐药形势日趋严峻，为临床治疗带来多重挑战。可喜的是，近年来抗菌药物研发取得重要进展，多个新型药物陆续进入临床，其中首个可全身应用的人用截短侧耳素类抗菌药物——来法莫林的出现，为CAP治疗提供了全新选择。

在此背景下，未来CAP临床路径将如何演变？本期我们特邀北京大学第一医院王贵强教授、复旦大学附属中山医院胡必杰教授，以及广东省第二人民医院梅清华教授，以多学科视角，共同探讨CAP的诊治现状与发展方向。

挑战与机遇并存，难治性CAP诊疗优化的要点是什么？

复杂CAP病情多集中于高龄人群，其诊疗难度显著高于普通CAP患者。王贵强教授指出，老年CAP作为难治性CAP的典型代表，具有以下四方面临床特征：

  • 临床症状不典型：常表现为隐匿起病、以乏力、纳差等非特异性症状为主，易延误诊断，进而迅速发展为重症肺炎并遗留后遗症[1]。

  • 致病菌复杂：除肺炎链球菌、肺炎支原体等常见致病菌外，合并基础疾病或近期有住院史的老年患者还需高度警惕革兰阴性杆菌等非常见致病菌感染。

  • 脏器功能减退：老年人肝肾功能下降，药物相关损伤风险增加。

  • 易发生并发症：老年CAP易快速恶化，累及多脏器功能，增加重症和死亡风险。

“传统病原检测方式的局限、日益严峻的耐药形式，以及老年等特殊人群的药物选择受限，使得这类难治性CAP的治疗更为复杂。”梅清华教授进一步解析道。当前，我国非脑膜炎肺炎链球菌与肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率分别达90%以上以及80%以上[3]。此外，部分喹诺酮类药物存在引发QT间期延长等安全性风险，在老年患者中尤为值得关注[3]。

对此，胡必杰教授提出“精准与广谱并重”的治疗策略：一方面推荐早期开展快速的病原学诊断，为目标治疗提供依据；另一方面，在致病菌未明阶段，经验性治疗需更为广谱，可覆盖当地如青霉素耐药肺炎链球菌和大环内酯类耐药肺炎支原体等常见耐药菌。综上，以老年CAP为代表的难治性CAP患者，亟需引入更多兼顾疗效与安全性、且符合临床实际需求的新型抗菌药物，以突破当前的治疗困境。

诊疗有道，病情评估与诊断能力的提升是前进基石

针对上述挑战，在诊断层面，胡必杰教授率先指出，“CAP诊断首先需要厘清两个基本问题：一是鉴别是否为感染性肺炎；二是准确评估病情严重程度。”在临床实践中，可借助CURB-65评分等工具进行快速风险分层，并结合C反应蛋白等炎症标志物及胸部影像学检查，为鉴别诊断提供依据。

紧接着，胡必杰教授强调：“确立肺炎诊断后，病原学评估就成为关键环节。”王贵强教授对此表示认同，认为：“提升抗菌药物合理使用水平，关键在于强化病原诊断能力。”

“临床医生可结合流行病学特征、病灶分布及患者抗菌药物使用史进行初步病原推断，对曾有抗菌药物暴露的患者需警惕耐药菌感染。与此同时，PCR、二代测序等分子诊断技术的应用，有效弥补了传统培养方法的局限，为CAP的快速病原识别提供了重要支持。”胡必杰教授给出指导。

在具体检测路径方面，王贵强教授进行了梳理：

  • 群体性发病病例：需重点排查呼吸道病毒、支原体、衣原体及军团菌等。

  • 初始疗效不佳者：建议开展血培养、痰培养，并针对呼吸道病毒等进行定向筛查。

  • 合并支气管扩张等肺部基础疾病者：需加强细菌培养及真菌抗原检测。

  • 合并胸腔积液的肺炎患者：需通过胸水病原学检测排查结核、肿瘤等可能。

  • 重症、治疗失败、免疫缺陷等特殊人群：尽早开展深部呼吸道样本采集。

“检测后，病原学结果的临床解读至关重要，阳性发现并不等同于致病菌，必须结合患者具体情况进行综合判断。”王贵强教授强调道。据其介绍，北京大学第一医院感染科实验室承担了病原宏基因组测序（mNGS）、病原靶向测序（tNGS）等检测，由感染科医生出具诊断报告，显著提升了二代测序技术等检测手段的临床应用价值与规范水平。

因此，两位教授一致认为：“在CAP的全程管理中，无论患者情况如何变化，病情评估与病原诊断始终是支撑治疗决策的两大基石。”

First in class，来法莫林引领CAP迈入精准、高效抗菌新阶段

针对难治性CAP的治疗，来法莫林的出现，为当前的治疗困境带来了全新、优效选择。梅清华教授首先从其创新性切入，指出：“来法莫林是20年来首个治疗CAP的全新类别抗菌药物，即截短侧耳素类药物，是非常难得的first in class。”

来法莫林通过化合物三环骨架发挥作用，可选择性结合细菌核糖体50S亚基23S rRNA的肽基转移酶中心（PTC）的A和P位点，阻止tRNA的正确定位，抑制细菌蛋白质合成[5]。多项III期临床研究证实，其疗效与安全性表现优异，均非劣效于CAP经典治疗药物莫西沙星[5]。“其独特的作用机制带来了多重临床价值。”梅清华教授解析道。

  • 广谱抗菌活性：对CAP常见致病菌乃至耐药菌（如青霉素耐药肺炎链球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）保持强效活性[5]。

  • 低耐药风险，改善耐药环境：独特的双位点结合机制使来其不易与其他抗菌药物产生交叉耐药，不易诱导耐药[5]。

  • 安全性良好，便捷用药：肾功能不全患者（包括血液透析患者）无需调整剂量。轻中度肝功能不全患者静脉给药无需调整剂量，其中轻度肝功能不全患者无需调整片剂剂量[5]。

  • 疗程缩短，减轻患者医疗经济负担：传统方案疗程多在2周及以上，而来法莫林疗程仅为5~7天[1] （口服片剂5天，静脉注射7天）；同时，来法莫林的双剂型可有效支持患者从静脉给药快速转为口服治疗，有助于缩短住院周期，优化医疗资源利用。

“来法莫林的加入，拓宽了临床医生的抗菌药选择面，其广谱低耐药的特点，带来多重获益。”胡必杰教授评价道。王贵强教授则从临床需求角度补充道：“临床确实亟需这类速效，安全的抗菌药物，以改善患者预后的同时，优化医疗资源的利用。未来还需要通过进一步研究，不断挖掘其临床优势。”

最后，梅清华教授从药学管理角度进行了总结与展望，“任何新药都具双面性。为使来法莫林等新型抗菌药物的价值得以长久发挥，我们必须从加强医务工作者培训、推动多学科协作、建立完善用药监测体系等多方面协同推进，科学合理地应用这些好药，最大限度地延长其生命周期。”

小结

来法莫林凭借创新机制、卓越的临床价值和便捷的用药体验，为临床医生提供了重要的新武器。未来，在以来法莫林为代表的创新疗法与快速精准诊断技术融合发展的推动下，一个更高效、更精准的CAP诊疗新格局正在形成。

参考文献：

[1]中华医学会急诊医学分会, 中国老年医学学会急诊医学分会, 吕传柱, et al. 急诊成人社区获得性肺炎医药协同管理抗菌治疗指南 [J]. 中国急救医学, 2025, 45(6): 461-470.
[2]苏欣, 贺彬婵. 重症肺炎快速精准诊断：SCAP与HAP/VAP的同与不同 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(9): 811-814.
[3]中国医师协会急诊医师分会, 中国急诊专科医联体, 北京急诊医学学会. 急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南（2024年版） [J]. 中华急诊医学杂志, 2025, 34(3): 300-317.
[4]Fan G, Zhou Y, Zhou F, et al. The mortality and years of life lost for community-acquired pneumonia before and during COVID-19 pandemic in China [J]. (2666-6065 (Electronic)).
[5]苏佳纯, 黄海辉. 新型口服和静脉用截短侧耳素——来法莫林在社区获得性肺炎治疗中的应用价值 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2025, 25(2): 233-240.

医学界急诊重症领域交流群正式开放！

加入我们吧！

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。