文章来源：大儒心理咨询（ID：gh_00b7149c1788）
作者：徐凯文
原标题：房间里的大象：应对儿童青少年的抑郁问题 ——如何在学校建立起科学的心理健康和危机干预体系
01
房间里的大象
儿童青少年抑郁的时代背景
目前，教育部发文要求学校对学生进行普测，我总体上还是非常支持的，它确实能预防极端事件发生并降低自杀率。
这个决策有一个背景，就是全球新冠疫情持续到现在，很多国家和地区的儿童青少年心理健康都呈现出恶化的趋势，联合国儿童发展基金会对此也发表过报告。
我们不妨先来看今年的一系列研究数据：
国民心理健康调查（2021）：24.6%青少年抑郁筛出率。
国家卫健委（2021）：17.5%青少年心理障碍的时点患病率。
南京脑科医院（2021），全国性多中心协作做的研究，发表在《柳叶刀·公共卫生》：
全球儿童青少年的非自杀性自伤的发生率约为19.5%。
中国中学生群体的发生率为27.4%。
非自杀性自伤行为在我国精神科就诊的患者中总发生率为6.8%（门诊）和6.5%（病房）。
其中13~17岁发生率最高（15.9%），18~22岁其次（13.6%），其他年龄段较少。
很多地方儿童青少年自杀事件数量是往年的2-3倍，我们也不时地会在媒体上看到相关报道。
我觉得这些事情真的会直逼我们心灵的底线，那么多美好的生命就这样断送了，不仅是孩子失去了自己的未来，家庭也会因此蒙受巨大的痛苦。
02
为什么要做心理咨询？
针对现在比较严重的儿童青少年心理健康问题状况，学校和教育主管部门急于解决这些问题。
我举个例子，今年上半年有一位中学校长因为学校出了多起学生自杀事件而来向我求助，我和他说要给全体学生做心理测评。
之所以要给全体学生做，是因为自杀有传染性。如果不能建设一个完善的自杀预防体系，那就可能导致一种崩盘的局面。
根据我这些年的经验，自杀行为不会传染给那些心理健康的人，而只会传染给那些原来就有自杀倾向的人。
但自杀是一件特别重大的事情，想要自杀的人往往也会考量自己活下去的意义，或者考虑到爱自己的父母和自己惦念的事物；
然而一旦有与他相似的人实施了自杀的行为，他就会模仿。
所以预防自杀的一个基本方法就是到人群中去找那些本来就有自杀倾向的人。
比如一所学校里出了一起学生自杀事件，我们就要对原来就有自杀倾向的学生做评估，看这件事情对他们的冲击和影响，这样就可以用各种方式直接干预其自杀倾向以挽救生命。
想要做到这一点，必须通过对所有学生进行筛查和测评。
当我向那位校长提出这个建议后，他表现出一种犹豫，最后也没做，他其实是担心自己这么做会不会引发某些负面效应。
我觉得这种想法有些讳疾忌医，因为现在问题已经很严重了，如果不解决，肯定会继续恶化。
我也关注了上海市包玉刚实验学校心理测评的后续舆情，大家大多关注量表中不恰当的部分，这当然是值得讨论的，但我们要回过头来讨论为什么要做这件事。
我们之所以要做这件事，是因为现在问题已经很严重了，我们要想办法解决。
而根据过去的实践经验，最好、最直接的办法就是给学生做心理测评。
我们已经用这个方法挽救了很多学生的生命，只是过去因为媒体没有报道，大家并没有关注过。
03
中国领先世界的大学生心理健康服务体系
据我所知，我们国内最早是在上个世纪80年代开始在大学生中进行心理测评工作。
当时的测评并没有特别针对自杀风险这种情况，更多是为了了解和研究大学生的心理状况，只要同学愿意就可以测评。
如果从那时开始算起，到现在已经有30多年了。
目前几乎所有高校在新生入学时都会给学生做心理测评。
做这个工作的主要目的是为了筛查出存在抑郁或极端情况的学生，所谓的极端情况指的是自我伤害或伤害他人的情况。
这里面有一个很重要的时间节点，就是2005年的马加爵事件。2005年以后，教育部就要求每所大学都要建立心理咨询中心，为学生提供心理健康服务。
做这些事情的一个主要目的就是积极地发现并帮助那些需要帮助的学生，挽救他们的生命。
至于这种做法是否有效，我这里有一个权威数据：
美国大学生的自杀率是10万分之6.5，也就是美国每年每10万个大学生中，有6.5人自杀致死；
而中国教育部公开发表的数据显示，中国大学生的自杀率是10万分之1.24，差不多只有美国的1/5。
美国作为一个发达国家，其心理学已经发展了100多年，而中国作为发展中国家，心理学满打满算也就发展了40年，从2005年马加爵事件后，全国高校心理咨询中心建立到现在也不过20年，所以我们的专业队伍和美国相比还是有很大差距的。
然而我们的自杀率远低于他们，其中一个重要原因就是我们有科学的心理测评和完善的自杀预防体系，能够提前发现危机并给予帮助。
危机干预、自杀预防这类工作最难的地方往往不是干预和治疗本身，而是你不知道这个小概率事件会在何时、何地发生在什么人身上。
虽然10万分之1.24这个数字看起来不大，但是从全国大学生的绝对数量来看，也是不小的。
正因为生命无价，也因为我们有这样一套测评与干预方式，我们才能有效地拯救很多人的生命。
我现在也知道西方有一些大学很有意愿学习中国的这套系统，因为拯救生命是人类共同的价值观。
但由于疫情原因，交流受到影响，不然我相信国外一些大学应该会参考我们中国的模式，因为他们的大学生自杀率真的很高。
04
“自杀”这个词该不该出现
一位专业医师的经验
心理学和精神病学都研究人的大脑，而大脑比人的其他任何器官都复杂，所以目前没有任何一种仪器能直接测出抑郁或自杀倾向。
现在评估一个人是否有抑郁或自杀倾向主要有两种方式。
第一种是由受过很好训练的精神科医生或心理学家做面对面的访谈，他们依据的是诊断标准和临床经验。
第二种就是量表测评，它主要是用来筛查，而不是得出诊断结论，其目的是把有疑似问题的人找出来，最后的确诊工作还是要由精神科医生来做。
精神科医生对于这个问题也只能直接问，如果问得含糊，就可能问不出来。比如我作为精神科医生接待一个来访者，我问他最近有没有想不开，他说自己想得很开，我觉得他没问题，但其实他“想得很开”的意思是他想去死，这样我的评估就不准确了。
所以我必须直接问他：“你最近情绪比较低落，在你情绪低落的时候，你有没有想过结束自己的生命，想要自杀？”
我会直接说“自杀”这个词。
对于那些已经筛出来的有明确自杀倾向的人，我在和他面对面的时候会尤其明确地使用“自杀”这个词。
因为只有我的评估是准确的，我才能给对方恰当的干预和帮助。
至于直接问会不会问出事情来，我可以打个比方。
比如你去医院，如果大夫了解你的病情后变得惊慌失措，你一定会觉得自己没救了；但如果大夫告诉你虽然你的病情比较严重，但我一定会帮到你，你就会心安不少。
评估者能镇定自若地进行评估这件事本身就有干预危机、挽救生命的作用，因为没有人是真的想死，他在最后一刻都会想自己可不可以不用去自杀。
在大学生群体中，我的测题会问“在你过去的人生当中，有没有过尝试自杀的经历？”
如果他选择“有”，我就要去了解一下这个同学的情况，因为我不知道当时导致他尝试自杀的问题解决了没有。
如果没有解决的话，他有很大可能会再次实施自杀。
但如果不是面对面评估，我不会问细节。
对中小学生群体而言，因为他们的认知能力有限，所以我认为应该更加审慎，我们可以把问题问得相对模糊一些，这会导致的负面影响是假阳性偏高。
比如测题问的是“你有没有过放弃自己的想法？”我没有用“自杀”这个词，因此这个问题是有歧义的。
如果孩子选择“有”，那我会通过访谈问他那个想法是什么，他就说自己干脆不学习算了，这样其实就没事了。
这就提高了假阳性率。
05
怎样能把心理测评做好
科学与伦理并重
测评是一件专业和科学的事情，它需要受试者的知情同意。因为中小学生是未成年人，因此需要有家长的知情同意。
在这方面我们不能怕麻烦，这是必须要做的。但一些学生以及家长对此可能会有顾虑，所以愿不愿意做是受试者的自由，我们不能强迫他做这件事情。
我非常鼓励大家做这件事，因为它确实可以挽救生命并解决问题，这就需要我们给家长和学生做好科普工作：
第一，说明做测评的原因；
第二，要强调测评的结果会被严格保密，这种个人隐私是受国家法律保护的；
第三，我们将保密原则讲清楚，就要履行保密原则，如果测评结果不是法律与心理咨询伦理要求突破保密的情况，那么结果就不能被第三方知道。
突破保密原则最常见的情况只有三种。
第一种是受测者有明确的自我伤害或伤害他人的倾向。
比如这个受试者有明显的自杀倾向，这个时候我们要想尽办法去保他的命，而不是出于遵守保密原则就让他去实施自杀行为，因为生命权在伦理中是首要的；如果他有明确的想要伤害他人的意图，那更要突破保密原则。
生命权是第一位的，隐私权是次于生命权的，为了拯救生命可以突破保密原则，这是全世界的共识。
第二种是中小学生作为未成年人，如果在测评或咨询中显示出受到性侵犯、虐待或伤害，那么出于保护未成年人的原因，国家法律规定了老师、医生以及咨询师必须采用强制报告制度。
第三种情况是法律规定的其他情况，比如出庭作证，法庭有权突破保密原则来了解一些情况。
在这三种情况中，和中小学生关系最密切的就是第一和第二种情况，如果这两种情况发生，就应该突破保密原则；
至于以上三种之外的情况，则应该严格保密。
另外，即便突破保密原则，我们也要注意只能有限突破，不能乱突破，要科学、严格地突破。
以上这些还是法律、伦理层面的问题，此外还有准确性的问题，这是更难的部分。
我们现在所用的方法基本都是自陈量表，像考试一样，根据自己的实际情况回答量表上的问题。
然而这种测评无法保证绝对的准确性，因为它的前提是受试者报告的是真实情况。
如果受试者明明很糟糕，但他说自己很好，量表是测不出他的问题的，所以大家也不要指望测评能百分之百地解决问题。
受试者之所以不提供真实信息，可能有各种各样的考量，比如你会不会告诉我父母，会不会觉得我是神经病、不正常，继而使我被孤立、歧视、伤害，等等。
因此在测评前，我们必须细致、耐心地给家长和学生做工作，严格按照法律和伦理去操作，才有可能在最大程度上降低不暴露自己真实情况的事情发生。
我们目前使用的量表都是国外的量表，但中国文化和西方文化是不同的，而且不同的量表之间还有时代的差异。
比如我们现在用的很多量表都是上世纪80、90年代翻译引进到中国的，现在已经过去三四十年了，这些量表可能已经无法准确测评出当代人的心理状况，或者说准确率比较低，所以我们一定要设计出本土化的、适应时代的测评系统。
另外，我们这两年在测评结束后给中小学生做访谈时发现，有些孩子其实并没有理解一些测题是什么意思，这就会导致测评结果不准。
那么要如何让孩子懂呢？
首先你要用孩子的语言，而不能用成年人的语言。
但如果他的认知水平就没有发展到所需程度，比如小学中低年级的孩子，那我们就要换量表之外的其他方式，像投射、游戏的方式。
如果我们真的能把这些事情做周全了，那么我们才能算是把测评这件事做好了。
06
测评只是万里长征第一步
我们的目标是帮助到孩子
现在小学生也有自杀的情况，这也证明了做这件事的必要。
一个人绝不会莫名其妙地想自杀，除了极少数是因为生理因素外，大多数还是受社会心理的影响，比如学业压力、家庭问题都是非常重要的因素。
筛查出有自杀倾向只是万里长征第一步，帮助到他才是终点，而想要帮助孩子就要了解原因，把原因解决了，这个问题才能彻底解决。
对于这件事，我觉得家长积极参与进去是一件好事情，因为确实有好多问题就是和家长、家庭、学业压力有关系，这些因素解决好了，孩子的心理问题才能真正得到解决。
筛查只是一种应急措施，或者说是一种对症的措施，我们还需要有对因的措施。
我们要在这方面做得非常细致。
比如我们和一所学校合作，经过之前的研究设计，我们给到学校一份量表让学生测评。
测评结束后我们会搜集数据，如果发现高危的学生，我们会和这些学生取得联系，进行访谈，并根据访谈的结果确认测评的有效性和准确性。
这些工作肯定要与学校合作进行。
通过这些工作，我们就可以做出副作用更小、准确性更高的量表，然后再运用到其他学校中去。以上只是第一步，也就是发现问题。
发现问题之后，我们要解决问题，所以我们还会开发一系列课程，所谓大医治未病，我们要在孩子出事之前给到孩子帮助。
这种帮助可以是心理健康课程，针对家长的讲座，针对老师的培训，特别是针对一线老师的培训，帮助他们提高心理学专业素养，增加他们帮助孩子的专业能力，让他们能及时发现存在问题的孩子。
我们会通过这样一些方式设计一整套针对中小学的心理健康体系方案。
此外，我建议教育部应该提供相关的工作指南，因为我们要在全国范围做这件事情。我们的出发点是好的，但这并不意味着我们做的事情都是完美的。
面对这么大一个国家，我们就应该发挥我们的集体主义优势，集中我们专家的力量，借鉴我们在大学中的经验，制订一个工作指南。
这个工作指南不用太复杂，要便于各地学校落实和执行。
各个学校要配有心理健康老师，这些心理健康老师应该去学些这些指导和规范，我们也需要对心理健康老师进行培训。
只有家长、老师、学校与专业人士整合在一起，根据我们在大学生心理健康工作中取得的成功经验，设计出一个针对中小学生的心理健康工作方案，我们才能真正有效地呵护孩子的心理健康，促进孩子的全面成长与发展。
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