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61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

白话解读：这一条论述的是太阳病被严重误治后，导致肾阳突然衰微、虚阳外越的危重证候，其典型表现是“昼日烦躁，夜而安静”。

核心病机：肾阳骤虚，虚阳浮越

  • 误治根源：先误用泻下法，重伤在里之阳；又误用发汗法，再损在表之阳。两次误治，导致少阴肾阳被严重耗伤。
  • “昼日烦躁不得眠”：白天属阳，人体虚弱的阳气得到自然界阳气的微弱帮助，勉强与体内的阴寒邪气抗争。但这种抗争是无力且紊乱的，故表现为烦躁不安，无法静卧。这并非热证，而是“虚阳浮躁”的危象。
  • “夜而安静”：夜晚属阴，人体本就虚弱的阳气，得不到天时之助，便无力再与阴寒抗争，只能潜藏。此时的“安静”并非是病情好转，而是阳气衰败、精神极度萎靡、似睡非睡的虚弱状态
  • 关键的鉴别诊断
  • 不呕：排除少阳病。
  • 不渴：排除阳明里热证。
  • 无表证：排除太阳病。
  • 脉沉微：这是阳虚的本质暴露无疑！脉沉主病在里，微主阳气衰微。
  • 身无大热：可能有微热，这是阴寒内盛、虚阳被格拒于外的假热，与阳明病的大热完全不同。

治疗方法：干姜附子汤
此方是单刀直入、急温回阳的典范。

  • 组成：仅干姜、生附子两味药。
  • 方解
  • 生附子：力猛效捷，直入肾经，用以振奋垂绝的元阳。
  • 干姜：温守中焦脾阳，与附子配伍，能增强回阳救逆之力，并能固护中气。
  • 特点：药味少，剂量相对大，且“顿服”（一次服下），旨在集中药力，迅速挽回即将散亡的阳气。

临床思维延伸与鉴别

1. 与相关烦躁证的鉴别：

本证 (干姜附子汤证)

大青龙汤证之烦躁

栀子豉汤证之虚烦

病机

肾阳虚衰，虚阳外越

表寒郁闭，内有实热

热扰胸膈，心神不安

烦躁特点

昼烦夜静，躁动无力

烦躁剧烈，伴无汗身痛

心中懊憹，反复颠倒

关键脉症

脉沉微，不渴，无大热

脉浮紧，发热恶寒

舌红，苔薄黄，脉数

治疗

回阳救逆

解表清里

清宣郁热

2. 与四逆汤的对比：

  • 干姜附子汤：是四逆汤去甘草。甘草性缓，去之则使姜、附之药力更迅猛直达，专为阳气暴脱、病情急迫而设。
  • 四逆汤（附子、干姜、甘草）：回阳救逆的同时，用甘草缓和药性，兼顾中气，适用于一般的阳虚厥逆证。

总结：
第61条是辨识阳虚烦躁的经典条文。它教导我们，烦躁一症，并非全部属热属实。当遇到“昼烦夜静、脉沉微、身无大热”这一组特征时，必须敏锐地意识到这是真寒假热、阳气欲脱的危候。治疗上必须果断投以大辛大热之品，急温回阳，干姜附子汤正是为此等危急重症而设的“霹雳”之方。

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