导语
快收藏！
一、清创缝合与麻醉费用
违规判定：清创缝合的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费。
二、换药项目
特大换药：违规判定：未达到创面在 50c㎡以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取特大换药。
大换药：违规判定：未达到创面在 30c㎡以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取大换药。
三、全身麻醉
违规判定：全身麻醉时同时收取术中脑电监测 (颅外手术除外)、多功能神经肌肉功能监测，应扣除监测费用。
四、睡眠呼吸监测
同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取动态呼吸监测的费用，动态呼吸监测应扣除夜间时段费用。
同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取全价动态脑电图的费用，动态脑电图应扣除夜间时段费用。
同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取肌电图的费用，应扣除。
五、急诊监护费
急诊监护费按半日收取时当日心电监护最多收取 12 小时。
急诊监护费按一日收取时当日心电监护不得再收费。
不能同时收取急诊诊查费。
六、特殊疾病护理
违规判定：特殊疾病护理的同时收取一级护理的费用，一级护理属于重复收费，应扣除。
七、馒头餐糖耐量试验
违规判定：12 小时内收取馒头餐糖耐量试验的同时收取电脑血糖监测费用。
八、胰岛素释放试验
同一天内胰岛素释放试验，分解为 5 次葡萄糖测定和 / 或 5 次胰岛素测定收费。
同一天内 C 肽释放试验，分解为 5 次血清 C 肽测定收费。
九、高血压中医辨证分型
违规判定：高血压中医辨证分型的同时收取常规心电图检查的费用，常规心电图检查属于重复收费，应扣除。
十、有创性血流动力学监测（床旁）
违规判定：有创性血流动力学监测 (床旁) 的同时收取心输出量测定的费用，心输出量测定属于重复收费，应扣除。
十一、无痛电子胃镜与麻醉
违规判定：无痛电子胃镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用。
十二、无痛电子肠镜与麻醉
违规判定：无痛电子肠镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用。
十三、经内镜食管胃底静脉曲张治疗
违规判定：经内镜食管胃底静脉曲张治疗的同时收取电子纤维胃、十二指肠镜检查的费用，电子纤维胃、十二指肠镜检查属于重复收费，应扣除。
十四、核医学类项目与静脉穿刺置管术
违规判定：收取 23 开头核医学类项目的同时收取静脉穿刺置管术的费用。
十五、经血管介入治疗类项目与局部浸润麻醉
违规判定：32 开头的经血管介入治疗类项目的同时收取局部浸润麻醉的费用，局部浸润麻醉属于重复收费，应扣除。
十六、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
违规判定：患者之前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上，后续进行经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA) 的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费，应扣除。
十七、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）
行 “经皮冠状动脉内支架置入术 (STENT)” 并收费，同时重复收取 “经皮动脉内球囊扩张术” 费用，应扣除。
患者之前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上，后续进行经皮冠状动脉内支架置入术 (STENT) 的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费，应扣除。
十八、高速冠状动脉内膜旋磨术
开展冠脉内膜旋磨手术，重复收取旋磨后球囊扩张和 / 或支架置入，应扣除。
此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
十九、冠脉血管内超声检查术（IVUs）
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十、冠状血管内多普勒血流测量术
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十一、经皮冠状动脉内溶栓术
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十二、经皮激光心肌血管重建术（PMR）
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十三、冠状动脉内超声溶栓术
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十四、冠脉内局部放射治疗术
此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
动脉粥样硬化患者 “冠脉内局部放射治疗术” 并收费，重复收取同位素放射源费用。
二十五、冠脉内局部药物释放治疗术
违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。
二十六、心脏射频消融术
心脏射频消融术的同时收取经皮选择性静脉造影术的费用，经皮选择性静脉造影术属于重复收费，应扣除。
射频消融在心脏电生理、肿瘤消融、椎间盘消融等有相对应诊疗项目，将非心脏电生理诊疗项目使用射频消融串换成心脏电生理诊疗项目分类下射频消融术收费。
二十七、头皮肿物切除术
违规判定：头皮肿物切除术的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费，应扣除。
二十八、甲状腺癌根治术
违规判定：甲状腺癌根治术的同时收取颈淋巴结清扫术的费用，颈淋巴结清扫术属于重复收费，应扣除。
二十九、甲状腺癌扩大根治术
违规判定：甲状腺癌扩大根治术的同时收取颈淋巴结清扫术的费用，颈淋巴结清扫术属于重复收费，应扣除。
三十、脊柱椎间融合器植入植骨融合术
同时收取脊髓和神经根粘连松解术的费用，脊髓和神经根粘连松解术属于分解收费。
同时收取椎管扩大减压术，椎管扩大减压术属于分解收费，应扣除。
三十一、鼻中隔偏曲矫正术
违规判定：定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目，加重参保患者就医负担。
三十二、内窥镜下鼻中隔矫正术
违规判定：定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目，加重参保患者就医负担。
三十三、电针
违规判定：定点医疗机构 “电针” 与 “普通针刺” 同时收费应扣除。
三十四、四肢关节错缝术
违规判定：定点医疗机构同一疾病过程收费超过 5 次应扣除。
三十五、督灸
违规判定：定点医疗机构开具督灸，每周收费次数大于 1 次，属于重复收费，应扣除超出部分。
三十六、脐火疗法
违规判定：定点医疗机构开具脐火疗法，单日收费次数大于 1 次，属于重复收费，应扣除超出部分。
三十七、作业疗法
为功能性的生活、工作能力障碍开展作业疗法。
1 个疾病过程训练超过 3 个月；每日支付超过 1 次。
三十八、运动疗法
为功能性肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者开展运动疗法。
1 个疾病过程支付超过 3 个月；每日支付不超过 2 次 (包括项目合并计算)。
与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时共同支付。
三十九、关节松动训练
违规判定：没有明确关节活动障碍开展关节松动训练，或关节松动训练在一个疾病过程收费超过 90 天。
四十、中药塌渍治疗
违规判定：定点医疗机构中药塌渍治疗一日多次，医嘱或病程记录无体表面积体现需给予扣除超出部分。
四十一、手功能训练
违规判定：没有明确手功能障碍开展手功能训练，或手功能训练在一个疾病过程收费超过 90 天。
四十二、推拿与手指点穴
违规判定：收取推拿项目费用的同时收取手指点穴的费用。
四十三、虚构医药服务相关违规
收取某耗材、药品、诊疗项目费用，病人实际未使用或实际使用数量少于收费数量。
无相关医用仪器、设备设施或设施设备已损坏或无相关检查功能，收取相应诊疗项目的费用。如无精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件费用；简易血气分析仪无 “血清碳酸氢盐测定” 和 “血红蛋白测定” 功能而收取相应费用。
有相关医用仪器、设备设施，未对病人实施该项目，收取相应诊疗项目的费用。如护理常规测血压收取动态血压监测费用；未使用精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件及电脑加收费用。
单次住院项目 (小时计费) 累计用量时间大于医嘱或住院时间。如吸氧收费时间大于医嘱时间；心电监测、血氧饱和度收费时间大于医嘱时间；护理费用涉及天数大于住院天数。
有检查、检验、诊疗相关的医用仪器设备设施，但检查、检验、治疗的人次、频次、时长超过卫生行业技术规范、医疗设备说明书、检查检验试剂说明书等规定的最大标准或最大工作量、使用量等。如临床检验试剂进货量不能支持报告量；精神科的治疗、检查等仪器计费量大于实际使用量。
其他虚记费用情形，未做检查、检验、治疗，而出结果报告并进行计费。如对未开展精神科监护的精神科病人违规收取精神科监护费用；未开展呼吸机辅助呼吸服务项目，收取呼吸机辅助呼吸费用；同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查 (根据临床实际) 等。
四十四、高套病组相关违规
高套疾病诊断：审核方法：审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。
高套并发症 / 合并症：审核方法：审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。
高套手术操作：审核方法：审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。
无中生有：高套与本次治疗无关其他诊断：审核方法：审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。
高套入院标准：审核方法：审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。
四十五、低标入院相关违规
定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等。
病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。
病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。
病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。
向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。
其他认定为降低住院标准的情况。
四十六、分解住院相关违规
在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。
在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。
不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。
在 15 日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。
其它可以认定为分解住院的行为。
四十七、转移费用相关违规
有些医疗机构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检查前移至门诊等；把医保政策覆盖的诊疗项目、药品、耗材等转为自费，引导患者到院外药店购买自费药品等。
四十八、挂床住院相关违规
不该住院却住院：违背医保和卫生健康行政部门的《临床诊疗指南》，把能在门诊治的病人收住院。比如慢性胃炎、盆腔炎等病情简单、口服药就能治的收住院；病情稳定的高血压、糖尿病等慢性病患者收住院却只检查不怎么治疗；门诊常见疾病或手术能在门诊解决却住院；还有参保患者住院时检查费超住院总费用 80%（特殊情况除外）；给体检人员办入院还把体检套餐当住院检查。
虚假住院：患者根本没入院，医院和参保人串通虚构住院骗医保基金。
住院却不在院：病情轻的患者白天诊疗晚上不住院。
诊疗不规范：住院 24 小时后，医院没按诊疗标准来，病历缺入院记录、首次病程记录、长期或临时医嘱等资料。
床位混乱：参保人员住院没固定床位，或床位号与医护及患者说的不符，或同个床位有两个以上患者。
无实质诊疗：住院两天及以上没实质性诊疗记录。
门诊当住院：门诊治疗的患者却进行住院登记或结算。
科室不匹配：病种或病情与收治病区（科室）专业不相关（特殊情况除外）。
超期滞留：医院将该出院的患者以种种理由滞留；或患者不办出院手续继续诊疗用药骗取医保基金。
其他类似行为：其他能认定为挂床住院的情况。
四十九、过度诊疗相关违规
乱检查：开展与疾病诊断无关、非常规的辅助检查，或能一次确诊却重复用多种设备检查同一疾病，或故意挑选价格昂贵的检查项目。
无指征检查：开展与诊断疾病无关或无明显指征的检查项目。
过度使用医药服务：违反诊疗规范，过度用药、用耗材、开展诊疗服务。
重复检查无理由：不落实检查检验结果互认方案，对符合互认条件的项目入院后重新检查且病程记录未说明原因。
违规委托检查：公立医疗机构违规把检验检查项目交给社会营利机构且无协议。
捆绑收费：检查检验存在加重患者负担的 “菜单式” 捆绑收费。
重复虚假检查：非诊疗需要的重复检查检验、虚假检查检验（病历有医嘱无检查检验报告单，或出具虚假报告单）。
其他类似行为：其他可认定的过度诊疗行为。
五十、不合理用药相关违规
重复开药：违反医保药品目录规定，同一最小分类下同类药品叠加使用，或同一疾病开多种同样疗效中成药，或无正当理由开药理作用和给药途径相同的药物。
超量开药：医生《处方管理办法》超量开药或医患合谋开药。
无指征用药：不按规定使用特定药品，违反临床应用管理。
捆绑销售：以试用等名义接受厂商仪器设备捆绑销售药品、耗材。
院外购药：安排患者到指定地点（非规定医疗机构或药店）购药和耗材等。
超医保限定用药：超出医保药品目录限定条件用药，并纳入医保结算。
其他类似行为：其他可认定的不合理用药行为。
来 源 / 西安市医疗保险研究会
平台调整了推送规则
并点击文末 “在看” 与 “点赞”
2026年卫生资格考试备考要趁早！华医题库更新快、功能全：视频课程、海量题库、精品模拟卷、晋高面审辅导一应俱全，更有每日免费刷题福利！点击卡片，立即开启高效复习！
*此处为课程推广广告
点击上方卡片了解详情
热门跟贴