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63. 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

白话解读：

这一条论述的是太阳病发汗后，表邪入里化热，壅塞在肺所导致的“肺热咳喘”证治。这是一个因误治或疾病自然传变而形成的里热证。

核心病机：邪热壅肺，肺失宣降

  • 误治与转变：太阳病发汗后，病邪没有在体表解除，反而入里化热，热邪壅塞在肺脏。
  • 关键症状分析
  • ：这是主症。因肺被热邪壅塞，宣发肃降功能严重失常，气机逆乱而上冲，故呼吸急促、喘息。
  • 汗出：这是与伤寒表实证鉴别的关键。此汗出是因里热逼迫津液外泄所致，与桂枝汤证营卫不和的汗出性质不同。
  • 无大热：这并非指没有发热，而是指体表没有蒸蒸大热（不像阳明经证那样全身高热大汗）。因为热邪集中在肺，体表反而不显得热度很高，但用手久按肌肤会感到热度逐渐透出（扪之灼手）。

治疗方法：麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）
此方是“辛凉宣泄，清肺平喘”的祖方。

  • 麻黄：辛温，是宣肺平喘的关键。在此与大量石膏配伍，其温性被制，而宣通肺郁的作用得到发挥，专为“开闭”而设。
  • 石膏：辛甘大寒，用量倍于麻黄，是清泻肺中壅热的核心药物。
  • 杏仁：苦降，与麻黄一宣一降，恢复肺的宣发肃降功能，助麻黄平喘。
  • 甘草：和中，调和诸药。

临床思维延伸与关键鉴别

1. 关于“不可更行桂枝汤”：
这是一个重要的警示。虽然症状中有“汗出”，但这绝非桂枝汤证的表虚汗出。病机已是里热，若误用桂枝汤的辛温，无疑是火上浇油，会加重肺热。

2. 核心鉴别诊断：

本证 (麻杏甘石汤证)

麻黄汤证 (第35条)

桂枝加厚朴杏子汤证 (第18/43条)

病机

里热壅肺

表寒闭肺

表虚（中风）兼肺气上逆

关键症状

汗出、喘、无大热

无汗而喘

，恶寒身痛

汗出、恶风、喘

，无里热象

病性

里热证

表寒证

表虚证（或兼轻微气逆）

治疗

清宣肺热

发汗解表

解肌祛风，降气平喘

3. 与相关方剂的“一味之差”：
您提到的“一味之差”非常精妙，点明了经方配伍的严谨：

  • 麻黄汤：麻黄 + 桂枝 → 辛温发汗，治表寒
  • 麻杏苡甘汤：麻黄 + 薏苡仁 → 轻清宣散，治风湿在表
  • 麻杏甘石汤：麻黄 + 石膏 → 辛凉宣泄，治肺热壅里

总结：
第63条是辨识肺热咳喘的经典条文。其辨证眼目在于“汗出而喘”与“无大热”的特殊组合。它告诫医者，见到“喘”症，必须分清表里寒热。麻杏甘石汤通过麻、石的巧妙配伍，开创了清肺平喘的治疗大法，为后世治疗肺炎、支气管炎等肺热疾患奠定了基石。

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