岳晓东博士通过深入分析一个16岁高中生厌学、考试焦虑及躯体化反应的案例，详细解读了如何对青少年复杂心理问题进行结构性概念化，并据此制定了分阶段的系统干预方案。
在该案例中系统运用了共情、认知行为疗法与家庭系统干预等方法，生动展示了如何帮助来访者重返校园并修复家庭关系。本案例为理解与干预青少年心理问题，提供了具备高度实操性的专业流程与深刻洞察。
01 走进来访者：问题的呈现与初步印象
小丽是一位16岁的高中女生，曾以优异成绩考入重点中学实验班，但从高一开始便陷入了持续的身心困扰。
她出现了明显的厌学情绪和强烈的躯体化反应，几乎无法完成任何一场完整考试，经常在上学路上或学校门口突然感到强烈不适，只能打道回府。
她的母亲陪她一同前来，在访谈中显得非常焦虑且过度保护。小丽本人则表现得敏感、拘谨，虽配合度一般，但隐约能感受到她内心的挣扎和求助愿望。
初步印象中，我觉察到她的问题不仅仅是考试焦虑或抑郁，更深层次可能与家庭关系、自我认同和成长阶段的心理发展有关。
她坐在那里，一边用手指搓着衣角，一边轻声地说：“其实我也不想这样，但我就是控制不住自己。”这句话让我意识到，她并不是不想努力，而是在某种看不见的心理拉扯中反复挣扎。
她不是抗拒成长，而是无力承受成长带来的压力。这正如我在课上反复强调的：“我们不是要改变来访者的意愿，而是要看见他们背后的无力。”
02 结构性概念化：为什么会这样
在第一次访谈中，我主要采用倾听和共情策略，稳定情绪状态。在接下来的2到3次会谈中，我分别与小丽和她母亲进行了一对一访谈，这使我逐渐构建起一个较为清晰的问题结构。
在行为层面，小丽频繁请假，严重逃避考试，表现出暴饮暴食、厌学和对现实生活的回避行为；
在情绪层面，她充满了焦虑、自责、压抑、抑郁和无助感；
在认知层面，她的内部逻辑被非理性信念占据，如“只要考试考砸了，我就完了”、“我已经彻底回不到从前”；
在家庭系统中，她父母早年离异，由母亲独自抚养，但母亲情绪起伏大、控制欲强，弟弟出生后，小丽明显感受到被冷落，母女关系既亲密又矛盾。
我当时在笔记中写道：“她的问题是典型的人格退行——一个16岁的孩子，却表现出7、8岁儿童的应对模式。”
她一遇到压力就逃，一被要求就哭，一谈到考试就晕，一回忆过去就说“我好失败”，这种“逃避—否认—退缩”的防御链条在她身上呈现得淋漓尽致。
更关键的是，她与母亲之间有着高度纠缠的依附关系，依恋与怨恨并存，这让她在人际交往中高度敏感，又难以建立真正的独立感。
她的完美主义其实是想获得母亲的肯定，却又常常因母亲的不稳定而陷入否定自己。她不是没有能力，而是“没有允许自己拥有能力”。我在会谈中常说：“你不是不行，而是你不敢说自己行。”
她身上的问题，并不是一个简单的“症状”，而是一个系统性的“生存逻辑”。所以在评估阶段，我的目标并不是去贴标签，而是去看见她如何“用这些方式活着”，她在保护什么，又在害怕什么。这种结构性概念化，是后续有效干预的基础。
03 干预目标与技术选择
3.1 咨询目标分层设计
根据小丽的状态和资源，我设定了三个阶段的干预目标：
（1）短期目标（第1-4次）：建立关系、提升安全感、增强咨询动机。
一开始，小丽对我很防备，话不多，也没有太多表情。她说：“我其实也不太知道来这里能干什么。”这时候我做的，不是急于解释咨询的功能，而是先稳定她的情绪。我跟她说：“你愿意来，其实已经是一种力量。”
慢慢地，她开始卸下心防，第一次说出了自己因为考试要晕倒的细节。我知道，这个建立安全感的过程，虽然看起来进展缓慢，但正如我常说：“信任是一点一滴养出来的。”
（2）中期目标（第5-8次）：认知调整、自我赋能、行为重建。
第6次咨询时，我尝试引导她去澄清自己的信念。“你觉得一个人考不好就不值得被爱，是谁告诉你的？”她沉默很久说：“可能是我自己吧。”我便回应：“也许不是你自己，而是你曾经太想让别人满意。”
我们一起识别她内在的“绝对化思维”，并通过家庭作业，让她尝试做一件“不那么完美但还可以接受的事”。她开始尝试去学校图书馆待一会儿，“不考试、也不学习，只是去看看有没有什么变化”。
（3）长期目标（预计12次以上）：重建家庭边界、规划学业目标、回归社会功能。
第10次之后，我逐步引导她母亲参与到会谈中。我们讨论了“过度照顾”背后的焦虑，也帮助小丽用“我信息”表达她的感受。“妈妈，我不是不需要你，而是我也想有一点自己的空间。”
她母亲一开始是防御的，但听到小丽说这句话时，也流泪了。我告诉她：“你不是坏妈妈，你只是太担心她。但孩子要长大，需要你的放手。”
在这一阶段，我逐步帮助小丽制定学习目标，比如先尝试参加一次学校组织的无压力测验。她说：“这次我不是为了成绩去的，只是想试试看我能不能坚持下来。”
当她完成后，我说：“你完成了自己的承诺。”她笑了笑，那是我第一次看到她眼里有了光。
3.2 初期干预策略：接纳与共情
在前两次咨询中，我重点做的事情，就是让她觉得“这不是她一个人的问题”。
她对自己这些莫名其妙的反应充满羞耻，我说：“你并不懒，也不是不上进，只是身体替你挡下了心理上的冲突。”这句话她听得眼圈泛红，也为我们之间建立了第一道信任的桥梁。
她经常说“我不知道怎么了，我就是控制不住”，我回应说：“控制不住，其实也是你在保护自己，只是这个‘保护’有点吃力了。”
有时候，她讲到那些“失败”的时刻会哭，我没有打断，而是静静地坐着，递上一张纸巾，然后轻声说：“也许这些眼泪，是你允许自己软下来的时刻。”
这类话语看似简单，却是我多年来积累下来的“语言的容器”。我始终相信：咨询的第一步不是分析，而是看见。只有当她不再逃避“自己为什么会这样”，她才有可能真正启动改变的动机。
3.3 中期技术运用：认知调整与行为赋能
进入第5到第8次咨询后，我开始逐步引入CBT技术。在第6次会谈中，我引导她梳理“考试=失败=没价值”这一认知链。
我说：“也许你不是害怕考试本身，而是害怕那个‘失败以后就没有人要你’的结论。”她当时沉默良久，然后轻声说：“好像是的……”那一刻，我们迈入了真正的认知重构阶段。
我和她一起练习把“考砸了就毁了”改写成“考砸只是一次反馈，不代表我整个人不好”。
我们还尝试用情境模拟法演练她进入考场前的紧张感，我会问她：“我们现在假装坐在考试桌前，你身体哪个地方最紧？”她说“胃”，我会引导她做放松训练，并引入“正念停顿”技巧。
同时，我强化她在生活中的自我效能。她有次说：“我连吃饭都觉得没力气。”我回应：“那我们从吃一口饭开始。不是为了变好，是为了照顾自己。”
这类话语听起来很生活化，但对一个长期忽略自己、处于退行状态的孩子来说，正是她重建自我边界的起点。
在这个阶段，我不断提醒自己：不是用技术“矫正”她的思维，而是帮她“找回”她的声音。她不是不知道怎么想，而是太习惯否定自己的声音。
3.4 家庭系统干预：重建母女关系
进入第9到第12次咨询后，我开始将焦点转向她与母亲的关系修复与边界重建。第9次咨询时，我邀请她描述与母亲相处最压抑的一刻，她说：“有时候我真的觉得，她根本没把我当成一个人看。”
我没有评判这句话，而是轻声说：“这句话，你有没有机会原封不动地跟她说过？”她摇了摇头，然后哭了。
我请她写下一封信，写给妈妈，不是为了给妈妈看，而是为了说出她心里那个“从来不被允许说”的自己。
她在信里写道：“你总是让我做得更好，可是你有没有想过，我不是你，是我。”
我也邀请她妈妈单独进行访谈。在第10次咨询中，我与她母亲探讨了“过度保护”背后的恐惧，并用“从控制到信任”的语言，引导她慢慢学会放手。
我说：“你不是不爱她，你是太怕她受伤。可是在你用‘怕’包围她的时候，她其实也透不过气来。”她母亲听后眼圈泛红，表示愿意尝试改变。
后期的咨询中，我逐渐把“她和妈妈的关系”从一个痛苦源，转化为一个重新认知自我的平台。她开始有了自己的主张，也愿意去尝试重返校园。
第12次咨询结束时，小丽说：“我不敢说我已经完全好了，但我觉得现在的我，能撑过去。”我说：“撑过去不是靠变得完美，而是靠你开始允许自己不完美。”她笑了，那个笑容里，我看见了真正的力量。
04 复盘反思：从问题到成长
4.1 咨询亮点
这个案例的第一个亮点是来访者的主动性。虽然她中途情绪起伏较大、复学时也曾犹豫，但整个过程她始终未中断咨询，这说明她的内在动机是存在的。
第二个亮点是咨访关系建立得较为稳固。从开始的防备、拘谨，到后期能表达真实想法和情绪，小丽逐步愿意信任咨询师，配合程度显著提高。
第三是我在干预中有意识地使用了“认知-情绪-行为-系统”多维整合的方法，每一层都与她的问题结构一一对应，效果也逐步显现。这些都说明结构化的实操路径是可以落地、也值得推广的。
4.2 咨询挑战
当然，这个咨询也不是一帆风顺。
第一个挑战来自母亲。她的“替代性求助”非常强，几乎“包办”了小丽所有的沟通，一度让我几乎没有空间与来访者直接接触。这个时候，我必须花很大的力气引导她“退后一步”，让小丽自己“站出来”。
第二个挑战来自来访者自身。她有非常强的自责感，总觉得“浪费了大家的时间”“我太没用了”。尤其是在谈到“复学”这个议题时，她有强烈的欲望，但行动上却极度困难。在这里，我采用了大量“鼓励式回应”和“正向聚焦”的策略，才慢慢让她松动那份“我做不到”的自我设限。
第三个挑战来自系统性议题。她家庭中长期存在的三角关系，母女之间的过度融合，父亲角色的缺位，弟弟带来的竞争性关注等问题都尚未完全松解。这些议题短期内不可能解决，需要持续性工作。
4.3 我的专业成长
这个咨询对我最大的启发是：真正有效的个案实操，不一定是马上见效，而是能“扎根”——让来访者愿意留下来，让她愿意再来下一次。
很多年轻咨询师容易焦虑：这60分钟我要做什么？要说什么？但我想说，60分钟不是用来“展示”技巧的，而是用来“铺路”的。
我常说：“一场有效的咨询，不在于你说了多少道理，而在于你有没有把来访者的情绪‘接住了’。”
每一个迟疑、每一个眼神的闪躲，都是线索。你要有耐心、有共情，也要有“看见背后”的能力。
她最后一次来访时说：“我现在不敢说完全好了，但我知道自己可以走下去。”我笑着回应她：“这就够了。”
这60分钟，也许我们没有“解决”所有问题，但我们播下了信任的种子，铺好了一条“可以走的路”。这，就是咨询的意义。
05 结语：一个孩子走出的路
最终，小丽在8次咨询后重返课堂，情绪稳定性显著提升，母女沟通逐步改善，家庭气氛也逐渐缓和。
她说：“我现在可以和别人一起坐在教室里了，虽然心跳还是会加快，但我不会跑了。”
我听完心头一动。
那一刻，我知道，她真的“动”了起来，迈出了属于她自己的那一步。
我一直相信，咨询的目标不在于“完全康复”，而在于“能够继续走”。
我常常对学生说：“改变不是一下子全好了，而是当你开始愿意和那个‘怕’共处，当你不再因为不舒服就马上逃避。”
小丽做到了。
我想，每一个愿意面对的孩子，都值得被温柔地接住。
也愿我们每一位咨询师，永远记得那句话：
“陪伴，是改变发生的前提。”
本文节选自咨询师之前APP公开课《60分钟个案实操全流程》，主讲老师：岳晓东，由咨询师之家整理编辑。
岳晓东：知名高校心理学博士、高校教授、博士生导师、研究生院副院长、壹心理执业咨询师培养计划讲师，著有《登天的感觉》等心理学科普读物。
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