引言
踝关节骨折是常见的损伤类型，其中约44%的踝关节骨折会累及后踝。后踝骨折特指胫骨远端关节面（Volkmann三角区）后部的骨折，通常由踝关节旋转损伤引起。后踝是下胫腓后韧带（PITFL）的附着点，因此胫骨远端关节面后部的骨折可能会破坏距骨后部的完整性，进而影响踝关节的整体稳定性。
在治疗不稳定型踝关节骨折时，是否对后踝进行固定以及选择何种固定方式，目前文献中仍存在争议。已有多项研究提出，可将骨块大小作为判断是否需固定后踝骨块的依据之一，但尚未达成共识。多项研究显示，对后踝骨折进行复位固定，尤其是当后踝骨块累及下胫腓后韧带时，能够恢复踝关节稳定性。然而，采用切开入路显露后踝骨块可能会带来并发症。切开入路治疗骨折时，对软组织包膜的破坏可能导致伤口裂开、感染以及术后僵硬，进而使功能预后变差。重要的是，踝关节对较大后切口造成的软组织损伤尤为敏感，这种损伤可能引发关节纤维化。因此，为减少这些并发症并恢复踝关节的关节面，微创治疗方式已受到越来越多的关注。
关节镜辅助骨折复位术是一种微创外科技术，可用于治疗后踝骨折。采用微创术式有助于减少软组织损伤、缩短恢复时间、降低术中出血量并减少感染发生率。尽管已有文献描述了关节镜辅助复位治疗踝关节骨折的技术，但关于切开复位内固定术与关节镜辅助固定术（尤其是针对后踝骨折）的对比研究较少。本研究旨在总结关节镜辅助固定后踝骨折的临床疗效，为合并后踝骨折的踝关节骨折治疗提供一种微创的替代方案。
手术技术
有4项研究报道患者采用俯卧位，并使用标准的后内侧和后外侧关节镜入路；另有2项研究描述患者采用侧卧位，并使用标准的前内侧和前外侧入路。Martin等人提出，在标准后外侧入路的上方设置一个辅助后外侧入路，用于维持骨折复位。仅有1项研究采用仰卧位，使用前内侧和前外侧入路，但该研究采用了一种新颖的 “车把” 技术，即通过克氏针对后踝骨块进行操作。同样，Diab（2018年）描述了在俯卧位下，使用1.2毫米导针对后踝骨块进行操作，随后用4.0毫米空心螺钉进行固定。
“车把” 技术介绍如下：
▲前侧踝关节镜入路
▲后侧踝关节镜入路
有3项研究指出，若存在外踝骨折，应优先固定外踝，以利于后踝骨折的复位。此外，文献中还提到利用下胫腓后韧带（PITFL）的牵引作用，以便于后踝骨折复位；同时，可采用下胫腓后韧带（PITFL）缝合纽扣系统，以改善下胫腓联合的对合关系。据报道，在骨块操作和临时固定中，均使用了1.6-2.0毫米克氏针和1.2-1.25毫米导针，最终通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺纹后向前空心螺钉进行固定。
关节镜入路的常见局限性包括：手术操作依赖术者经验，且在骨块大小和形态方面存在限制。尽管存在一定争议，但关节镜手术并不会显著增加手术成本，其成本高低主要取决于手术效率。
关节镜固定后踝骨折的技术要点与注意事项如下：
后踝骨折在创伤性踝关节损伤中占比颇高，若仅依靠韧带牵引复位而未采用螺钉固定，可能会导致患者预后不佳。传统上，后踝骨块螺钉固定多采用后外侧或后内侧切开入路，但近年来，微创关节镜治疗技术已受到广泛关注。尽管现有数据尚处于初步阶段，但鉴于关节镜辅助固定后踝骨折具有并发症发生率低、骨折部位显露清晰以及临床疗效良好等优势，该技术有望成为足踝外科医生治疗后踝骨折的优选方案。
关节镜辅助后踝骨折固定术可通过两个较小的前内侧/前外侧或后内侧/后外侧入路切口完成，能最大程度减少对踝关节软组织的损伤。传统上，后踝骨块的复位固定需要较大的后方切口，这会增加术后关节纤维化、慢性踝关节僵硬疼痛以及踝关节活动度和功能下降的风险。此外，关节镜技术可直接显露关节间隙和骨折块，从而更好地评估骨折的解剖复位情况，并清除关节内的游离体或骨块。Adams等人（2015年）的研究还表明，早期采用关节镜技术固定踝关节骨折具有生物学和力学优势，关节镜下冲洗可清除与早期创伤后关节炎相关的促炎介质和细胞因子。
本综述结果显示，采用关节镜辅助骨折复位术后，患者的临床疗效和影像学结果均有所改善。Chou等人（2023年）的研究表明，关节镜组与其他组在术后视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会评分（AOFAS）和总体活动范围方面无显著差异，但关节镜组的内旋活动度明显更大。同样，其他研究也显示，接受关节镜治疗的患者临床疗效评分（牛津踝关节评分OMAS、美国足踝外科协会评分AOFAS）良好，与已发表的标准切开复位内固定术疗效文献结果相当。有限的数据表明，关节镜辅助固定踝关节骨折的疗效至少不逊于传统切开复位内固定术，这与关节镜固定其他类型踝关节骨折的研究报道结果一致。此外，所有报道的研究均显示，在骨折愈合、关节台阶、下胫腓联合分离等术后影像学结果方面，切开复位内固定术组与关节镜组无显著差异。总之，微创入路可使术者清晰观察关节内情况并操作后踝骨块，复位质量良好，影像学结果与传统术式相当。因此，采用创伤更大的后踝入路来获取临床获益可能并无必要。
总体而言，切开复位内固定术组的并发症发生率高于关节镜组，但可用于统计分析的研究数量较少。不同文献报道的标准踝关节切开复位内固定术并发症发生率差异较大，部分学者报道其并发症发生率高达40%，而关节镜入路的并发症发生率报道最高为20%。Macera等人（2018年）报道，踝关节切开复位内固定术的总体并发症发生率为36%，其中31.5%的严重并发症与切开复位内固定术相关，包括伤口相关并发症、感染、关节纤维化和残余疼痛。在1项对比研究中，Chou等人（2023年）报道，切开复位内固定术组有3例（27例中3例）出现伤口边缘坏死，而关节镜组（22例中1例）仅1例出现该并发症。此外，切开显露骨块还可能导致关节僵硬。Ramadi等人（2022年）近期开展的一项前瞻性队列研究强调了这一问题，该研究发现，采用传统切开显露内固定术治疗踝关节骨折后1年，患者仍存在持续性踝关节僵硬，且恢复至伤前活动水平的时间延迟。此外，研究表明，大量饮酒、胰岛素依赖性糖尿病、肥胖等合并症会增加切开手术术后伤口愈合并发症的风险，因此对于此类患者，更推荐采用关节镜入路。
本研究还探讨了踝关节镜用于骨折复位固定时的各项技术要点。患者可采用俯卧位，使用标准的后内侧和后外侧关节镜入路；也可采用仰卧位或侧卧位，使用前内侧和前外侧入路。Martin等人详细描述了其后侧入路技术，即在标准后外侧入路用于显露的同时，增设一个辅助后外侧入路，以便于骨块操作。在多数研究中，学者们推荐采用类似Martin等人所述的后侧入路，并使用标准的后外侧和后内侧入路。若采用后侧关节镜入路，患者需取俯卧位，并标记跟腱位置，确定后外侧和后内侧入路的进针点。后侧入路的优势在于：能更直接地显露后关节间隙、清晰观察骨块，且便于复位。此外，有学者采用前侧入路，患者仰卧于手术台上，在踝关节近端放置一个垫枕，使踝关节处于跖屈位，以实现踝关节牵开。该术式使用针镜，因此无需使用腿部固定架和牵引装置，且采用传统的前外侧和前内侧入路。关节镜技术可切除炎性组织和瘢痕组织，从而直接观察骨折复位情况。有学者建议，若患者取仰卧位进行固定，可采用Williams等人（2021年）描述的间接固定技术。该技术是从前向后将克氏针置入 “安全区”，然后将克氏针从踝关节后外侧穿出，最后从后向前置入螺钉，以固定后踝骨块。Williams等人（2021年）提出了一个后内侧垂直下胫腓联合线（PVSL），该线是内踝切迹皮质骨从前向后的影像学连线，可用于确定下胫腓关节的边界。该线有助于降低内植物突入切迹的风险。
▲导针 置入后的正位和侧位透视片。
后向前PA螺钉置入后的正位和侧位透视片。
在各研究中，骨折复位顺序存在差异，但对于较复杂的踝关节骨折，学者们建议优先固定外踝（LM），以恢复踝关节长度，从而便于后踝（PM）固定。此外，各研究普遍采用克氏针和导针进行骨块操作和复位。最终固定通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺纹后向前空心螺钉。总之，文献表明，踝关节镜技术可有效治疗多种踝关节疾病，其中俯卧位/后侧入路最便于后踝的显露和固定。
本研究纳入的系列研究中，均使用了2.7-4.0毫米的标准关节镜，但目前已出现1.9毫米的小型针镜技术。采用更小的关节镜可能进一步减少软组织操作，实现更微创的治疗，同时仍能直接观察关节内情况。由于切口极小，无需缝合，从而避免了因置入异物而引发的医源性损伤和感染隐患。此外，关节镜技术还可微创清除游离体、进行关节内清创，并彻底冲洗关节，以清除关节内的碎屑和炎性滑膜组织。
踝关节镜技术作为传统切开复位内固定术的辅助手段，也可能改善患者预后。近期有一篇技术类文章介绍了一种通过内踝切口进行干性关节镜检查的方法，用于复位三踝骨折中的后踝骨块。该方法虽需切开内踝和外踝，但无需做大的后踝切口，同时又能保证良好的显露效果；不过，该技术仅适用于累及内踝的骨折。在 1 项回顾性对比研究中，Baumbach 等人（2021年）报道，采用关节镜辅助切开复位内固定术治疗双踝或三踝骨折的患者，其牛津踝关节评分（OMAS）和足踝能力测量量表（FAAM）日常生活活动评分均显著改善。同样，Ceccarini 等人（2021 年）的研究显示，采用关节镜辅助切开复位内固定术治疗的患者，其足踝结果评分（FAOS）显著提高。尽管该方法因同时存在切开切口，无法减少软组织损伤，但如前所述，关节镜技术可直接观察关节内情况、进行清创并处理微骨折。重要的是，在切开复位内固定术的同时联合使用关节镜技术并不会显著增加手术成本。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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